2002_Proefschrift_Zuijlen, van P.P.M. Auteur: P. van Zuijlen
Promotiejaar: 2002
ISBN-10: 90-9015126-5

Samenvatting

De laatste decennia is er een aanzienlijke progressie geboekt ten aanzien van de behandeling van brandwonden. Met name de vooruitgang in de shockbehandeling en infectiebestrijding resulteerden in een reductie van de mortaliteit en morbiditeit na een verbranding van de huid. Steeds meer patiënten konden overleven met uitgebreide brandwonden. Ontwikkelingen op het gebied van de wondgenezing hebben ertoe geleid dat er steeds grotere wondoppervlakten behandeld konden worden. Tot op heden zijn er echter geen adequate methoden beschikbaar om littekenvorming te voorkomen zoals die optreedt na de genezing van een diepe tweedegraads of derdegraads brandwond. Littekens zijn niet alleen ontsierend maar kunnen vaak ook leiden tot functionele klachten van de huid en de onderliggende gewrichten.

Momenteel wordt er veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van littekenvorming alsook het verbeteren van het resultaat van littekenreconstructies. Desalniettemin zijn er nog vele processen onopgehelderd die bij littekenvorming een rol spelen. Het onderzoek naar littekenvorming wordt bemoeilijkt doordat er tot op heden weinig goede technieken beschikbaar zijn om parameters van littekenvorming nauwkeurig te evalueren. Met behulp van het onderzoek dat in dit proefschrift wordt gepubliceerd wordt getracht om meer inzicht te krijgen in de processen die leiden tot littekenvorming en met welke methoden deze processen het beste geëvalueerd kunnen worden. Daarnaast wordt in dit proefschrift een potentiële nieuwe therapie geëvalueerd voor de behandeling van brandwonden en reconstructieve wonden: een kunstmatig vervaardigde dermis. Van dit zogenaamde dermale substituut wordt niet alleen verwacht dat het de littekenvorming vermindert na een huidtransplantatie maar daarnaast wordt verondersteld dat er dankzij het dermale substituut minder huidtransplantaties van de patiënt zelf noodzakelijk zijn voor de wondbehandeling.

In de eerste drie hoofdstukken van dit proefschrift worden verschillenden technieken beschreven en bestudeerd die van belang zijn voor de klinische en microscopische evaluatie van littekens. In hoofdstuk 4 tot en met 6 worden microscopische en macroscopische aspecten van littekenvorming geanalyseerd mede aan de hand van technieken die in de eerste drie hoofdstukken besproken zijn. Hoofdstuk 7 tot en met 10 zijn gewijd aan de beschrijving, ontwikkeling en de klinische evaluatie van huidvervangende materialen. In het bijzonder wordt hierbij aandacht besteed aan een klinische trial waarbij de toepassing van een dermaal substituut geëvalueerd wordt.

Littekenevaluatie
hoofdstuk 1-3
Diverse methoden zijn ontwikkeld voor de analyse van huidaandoeningen. Desondanks bestaat er nog geen ‘gouden standaard’ voor de evaluatie van littekens. In Hoofdstuk 1 wordt daarom een overzicht gegeven van belangrijke macro- en microscopische kenmerken van littekenvorming en worden methoden om deze parameters te analyseren kritisch geëvalueerd. Belangrijke kenmerken van de littekens zijn de verminderde plooibaarheid, een afwijkende kleur, contractie en hypertrofie. Op microscopisch niveau zijn er ook wezenlijke verschillen tussen normale huid en littekenweefsel te vinden. Littekenweefsel vertoont in het algemeen een afwijkende bouw en dikte van de epidermis, een andere collageenstructuur van de dermis en een verhoogde aanwezigheid van ontstekingscellen. Methoden voor het evalueren van littekens worden beoordeeld op hun betrouwbaarheid en nauwkeurigheid. Met betrouwbaarheid wordt bedoeld de mate van overeenstemming tussen metingen dan wel waarnemingen met behulp van een evaluatiemethode.

De nauwkeurigheid, ook wel validiteit genoemd, geeft aan in welke mate het apparaat daadwerkelijk meet wat het beoogt te meten. In Hoofdstuk 2 wordt een analyse beschreven van de betrouwbaarheid en nauwkeurigheid van twee praktische methoden voor planimetrie van wonden en littekens: planimetrie met plooibare plastic sheets en planimetrie met behulp van een daarvoor speciaal ontwikkelde fotocamera. Planimetrie betekent letterlijk oppervlaktemeting. Voor deze studie werden door de onderzoekers ‘wonden’ getekend op de rug, het bovenbeen en de onderarm. De afmetingen die bepaald werden met behulp van plastic sheets van deze getekende ‘wonden’ werden vergeleken met de afmetingen van de fotografische afbeeldingen die gemaakt werden met de fotocamera. Er werd verondersteld dat planimetrie door middel van plastic sheets betrouwbaarder en nauwkeuriger zou zijn dan planimetrie met behulp van de fototechniek omdat de natuurlijke kromming van lichaamsoppervlakten wel door plastic sheets maar niet door foto’s vastgelegd kan worden. Planimetrie met de fotocamera was echter betrouwbaarder dan planimetrie met behulp van plastic sheets. Ook de nauwkeurigheid van deze methode bleek beter te zijn dan de meer conventionele planimetrie met behulp van plastic sheets. Een uitzondering hierop waren de metingen van extreem gebogen lichaamsoppervlakten zoals de onderarm. In dergelijke situaties was er sprake van een hoge mate van vertekening op de foto’s door de kromming van het oppervlak waardoor de nauwkeurigheid van de meting afnam.

Hoofdstuk 3 handelt over de evaluatie van de collageenstructuur. Collageen is het meest voorkomende eiwit van de dermis en is essentieel voor de sterkte en souplesse van de huid. De structuur van de collageenbundels is daarom een belangrijke histologische parameter. Voor de beoordeling van de collageenstructuur wordt overwegend gebruik gemaakt van de microscopische beoordeling door één of twee beoordelaars. Deze beoordelaars maken dan gebruik van een conventionele lichtmicroscoop in combinatie met gepolariseerd licht. In dit hoofdstuk wordt aangetoond dat de betrouwbaarheid van de conventionele methode pas acceptabel is wanneer drie beoordelaars de metingen verrichten. Met behulp van de confocaal microscoop kunnen duidelijkere afbeeldingen verkregen worden van het collageen waardoor twee beoordelaars al tot een betrouwbare waarneming kunnen komen. Ook wordt een mathematische techniek geïntroduceerd, de Fourier analyse, die automatisch de collageenstructuur kan meten. Deze techniek blijkt betrouwbaarder te zijn en een hogere nauwkeurigheid te hebben dan het oordeel van de onderzoekers na microscopisch onderzoek.

Littekenvorming
hoofdstuk 4-6
Vele wondgenezingsprocessen die van belang zijn voor littekenvorming zijn nog onopgehelderd. Dit maakt het zelfs voor de meest ervaren clinici lastig om nauwkeurig in te schatten in welke mate littekenhypertrofie, contractie en andere verschijnselen die passen bij littekenvorming, zullen optreden. Deze sectie van het proefschrift bevat een drietal hoofdstukken waarbij verschillende facetten van de littekenvorming geanalyseerd worden.

Hoofdstuk 4 is gewijd aan een retrospectieve studie naar het functionele resultaat van geopereerde verbrande handen. De functie van de hand werd op een lange termijn (één tot zeven jaar) na de transplantatie vastgelegd met behulp van zeven ‘objectieve test criteria’ zoals die beschreven zijn door Jebsen. Deze gegevens werden benut om factoren te identificeren die een voorspellende waarde hebben met betrekking tot het resultaat van de operatieve behandeling van de verbrande hand, waaronder het tijdstip van opereren. Twintig procent van de in het totaal 143 geopereerde handen bleek één of meerdere ‘objectieve test criteria’ niet goed uit te kunnen voeren. De beperking van de handfunctie was gerelateerd aan een hoge leeftijd, de noodzaak tot het amputeren van vingers, slecht aanslaan van het huidtransplantaat, de uitgebreidheid van de derdegraads verbranding aan de hand en het totale verbrand lichaamsoppervlak. De meest opvallende bevinding was dat het tijdstip van opereren niet van invloed was op de uiteindelijke handfunctie, terwijl algemeen wordt aangenomen dat diep tweedegraads en derdegraads brandwonden in een vroeg stadium, dat wil zeggen binnen één tot twee weken, geopereerd dienen te worden om een goed functioneel resultaat te verkrijgen. Op grond van deze studie kan worden gesteld dat de operatie uitgesteld kan worden indien er sprake is van onzekerheid omtrent de noodzaak tot opereren, of indien er complicerende factoren bestaan die uitstel van operatieve behandeling noodzakelijk maken, zonder dat dit nadelige functionele gevolgen heeft voor de handfunctie. Hoofdstuk 5 handelt over het proces van littekencontractie. Littekencontractie komt zeer frequent voor na de behandeling van diep tweedegraads en derdegraads brandwonden ondanks de toepassing van de standaardtherapie: het gespleten autoloog huidtransplantaat. Bewegingsbeperking van een onderliggend gewricht kan optreden door ernstige contractie van de huid waardoor de patiënt ernstig geïnvalideerd kan raken. In een dergelijk geval spreekt men van een contractuur. Er blijkt nauwelijks literatuur beschikbaar te zijn met betrekking tot een nauwkeurige beschrijving van het beloop van contractie na een huidtransplantatie. In dit hoofdstuk vindt een follow-up plaats van wonden die gecreëerd werden om een contractuur van een brandwondenlitteken op te heffen.

Al deze wonden werden behandeld met een gespleten autoloog huidtransplantaat. De resultaten van deze studie toonden aan dat littekens de eerste drie maanden contraheren. Na deze fase volgde een fase van relaxatie. Verder kon met behulp van regressie-analyse geen relatie aangetoond worden tussen de mate van contractie in combinatie met de leeftijd van de patiënt, de littekenlocatie alsook de aanwezigheid van myofibroblasten in het litteken. Hoofdstuk 6 is gewijd aan een analyse van de collageenstructuur van gezonde huid ten opzichte van littekenweefsel. Er wordt nog immer verondersteld dat de collageenbundels van littekenweefsel overwegend lopen in de richting van de meeste mechanische krachten. De collageenstructuur van littekens bij gewrichten, waarvan verondersteld werd dat zij aan veel mechanische krachten blootstaan, werd daarom vergeleken met de collageen-structuur van gebieden waarvan verondersteld was dat zij minder aan mechanische krachten onderhevig waren, zoals bijvoorbeeld van een gebied dat gelegen is tussen twee gewrichten. Daarnaast werden op vergelijkbare plekken van gezonde huid ook biopten genomen die beschikbaar waren als controlegroep. De Fourier analyse, die reeds uitvoerig in Hoofdstuk 3 beschreven is, werd toegepast op biopten van littekens en gezonde huid. Het collageen van littekenweefsel was minder ‘random’ georiënteerd dan collageenvezels van normale huid. In tegenstelling tot onze hypothese bleek er geen verschil in oriëntatie tussen collageen van littekenweefsel met betrekking tot gewrichten en controlegebieden. Het collageen van littekenweefsel vertoonde bovendien weinig variatie in structuur voor de oppervlakkige en diepere lagen van de dermis. Ook ten aanzien van normale huid konden een aantal belangrijke conclusies getrokken worden. Collageen van normale huid was meer ‘at random’ georiënteerd in de diepere lagen van de dermis dan in de meer oppervlakkige lagen. Daarnaast bleek het collageen van normale huid meer ‘at random’ georiënteerd te zijn in het vlak parallel aan de epidermis dan in het vlak loodrecht op de epidermis.

De ontwikkeling en de klinische toepassing van kunsthuid
hoofdstuk 7-10
De laatste jaren is er een toenemende belangstelling vanuit klinisch en wetenschappelijk oogpunt voor de toepassing van kunstmatig vervaardigde huidsubstituten. Met een huidsubstituut zou het functionele en cosmetische resultaat van de huidtransplantatie mogelijk verbeterd kunnen worden. Daarnaast zou de toepassing ervan ook een oplossing kunnen betekenen voor situaties waarbij donorplaatsen voor huidtransplantaties schaars zijn, bijvoorbeeld bij patiënten met uitgebreide verbrandingen.

In hoofdstuk 7 wordt een overzicht gegeven van de diverse typen van huidvervangende materialen, hieronder worden verstaan: ‘complete’ huidvervanging met zowel epidermis als dermis dan wel substitutie van alleen de epidermale of de dermale component. Blijkens de literatuur bestaat er nog geen consensus over klinische effectiviteit van de verschillende toepassingsvormen van kunst-huid. Wij denken dat er twee belangrijke redenen bestaan voor het uitblijven van deze consensus. Allereerst is er een gebrek aan klinische trials met grote patiëntenpopulaties. Daarnaast wordt er te weinig gebruikt gemaakt van adequate evaluatiemethoden waardoor de conclusies van studies niet afdoende onderbouwd kunnen worden. In het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk werd een klinische studie gestart naar de toepasbaarheid van een dermaal substituut bij brandwonden en reconstructieve wonden. Het betrof een acellulair substituut gebaseerd op type I rundercollageen in combinatie met elastine-hydrolysaat. Het dermale substituut was geselecteerd op grond van uitgebreide dierproefstudies en een klinische studie met betrekking tot ongecompliceerde kleine acute wonden die verricht zijn door de vakgroep Dermatologie van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam. De resultaten van onze studie naar de toepassing het dermale substituut voor brandwonden en reconstructieve wonden zijn respectievelijk beschreven in hoofdstuk 8 en 9. Voor deze klinische studie werd het substituut aangebracht in combinatie met een autoloog gespleten huidtransplantaat. Deze experimentele therapie werd vergeleken de standaardbehandeling voor dergelijke wonden: het autoloog gespleten huidtransplantaat alleen.

In de categorie acute brandwonden werd een significante reductie van overleving gevonden voor het autoloog gespleten transplantaat bij wonden die behandeld zijn met het dermale substituut ten opzichte van wonden van de controle behandeling. Deze vermindering van de overleving van het transplantaat met ongeveer negen procent leidde niet tot een toename van de noodzaak tot een nieuwe transplantatie. Een statistisch significante toename van de huidelasticiteit werd gemeten met behulp van de Cutometer drie maanden postoperatief in de groep van reconstructieve behandelingen wanneer de experimenteel behandelde gebieden vergeleken werden met de controle gebieden. De klinische effectiviteit bleek relatief gezien op de langere termijn af te nemen omdat zowel de experimenteel behandelde wonden alsook de conventioneel behandelde wonden soepeler werden. Tijdens elasticiteitsmetingen na twaalf maanden werden weliswaar nog positieve verschillen aangetroffen in de reconstructieve groep maar deze verschillen bleken niet meer statistisch significant te zijn. Met betrekking tot de littekencontractie, de Vancouver Scar Scale (een algemeen geaccepteerde subjectieve litteken scorelijst voor roodheid, dikte, pigmentatie en soepelheid) en het patiëntoordeel werden na twaalf maanden vergelijkbare uitkomsten verkregen voor de experimentele en controle behandeling voor zowel de groep met acute brandwonden alsook reconstructieve wonden. Hoofdstuk g heeft betrekking op de histologische evaluatie van de klinische studie die beschreven is in hoofdstuk 8. Hierbij werd gebruik gemaakt van biopten die één jaar na de operatie afgenomen waren. Er werd geen statistisch significant effect gevonden tussen de behandelingen met het dermale substituut voor acute brandwonden en reconstructieve wonden voor parameters als de epidermale dikte, de mate van reteridge vorming, de uitrijping van de basaal membraan, het aantal (myo-)fibroblasten en de uitrijping van de extracellulaire matrix. Fourier analyse werd toegepast voor de analyse van de collageenstructuur. Ondanks dat het dermale substituut een positief effect leek te hebben op de collageen structuur van de diepe dermis was echter in beide categorieën geen statistisch significant verschil te vinden tussen de gesubstitueerde wonden en de conventioneel behandelde wonden.

Op basis van het onderzoek dat beschreven is in Hoofdstuk 8 en 9 kon daarom geconcludeerd worden dat er geen wezenlijke verschillen werden gevonden tussen de experimentele en controle behandeling die de klinische toepassing van het dermale substituut in de huidige vorm rechtvaardigen. Desalniettemin leverde het onderzoek enkele positieve bevindingen op die verder onderzoek naar de toepassing van het dermale substituut wenselijk maken. Zo is tijdens het onderzoek aangetoond dat het substituut de capaciteit heeft om littekenvorming gunstig te beïnvloeden daar bijvoorbeeld de elasticiteitsparameters van de groep met reconstructieve wonden drie maanden na de operatie significant waren verbeterd. Voor de nabije toekomst zal het onderzoek zich dus dienen te concentreren op technieken waarmee effectiviteit van het substituut verbeterd kan worden en waarmee de wondcondities verbeteren.

Een andere relevante bevinding van het klinische onderzoek was dat er relatief goede resultaten verkregen werden van het dermale substituut bij brandwonden in combinatie met wijd gespreide huidtransplantaties (expansie ratio 1:3 en groter). In deze kleine groep (n=13) waren de verschillen tussen de experimentele behandeling en de controle behandelingen nagenoeg statistisch significant ten gunste van het dermale substituut. De wond die behandeld was met het dermale substituut was daarnaast klinisch vlakker en soepeler. Dit fenomeen zou verklaard kunnen worden doordat het dermale substituut de tussenruimten in het uitgerekte transplantaat met kunstmatig dermaal weefsel overbrugt.

In hoofdstuk 10 wordt beschreven welke typen weefsels kunnen functioneren als bron voor fibroblasten. Door het combineren van fibroblasten met het dermale substituut wordt een ‘levend’ huidvervangend materiaal verkregen. Eerder uitgevoerde dierproeven toonden aan dat de combinatie van het dermale substituut met fibroblasten de kwaliteit van de wondgenezing gunstig beïnvloedt. Bij voorkeur dienen de gekweekte fibroblasten van de patiënt zelf afkomstig te zijn aangezien allogene fibroblasten een immunologische afstotingsreactie op kunnen wekken. Naast fibroblasten die geïsoleerd waren uit het dermale weefsel, werden subcutaan vet en eschar van brandwonden onderzocht als mogelijke isolatiebron voor het kweken van fibroblasten. Zowel het subcutane vet alsook eschar bleken optionele bronnen voor het kweken van autologe fibroblasten. Zoals vooraf verondersteld was bleken de dermale fibroblasten de beste bron voor de gekweekte autologe fibroblast gelet op de efficiëntie van de isolatie, proliferatieve eigenschappen en de mate van contractie.

Om de wonderlike schijn van het onwonderlike weten
Immer nog met de schijnwonderlikheid zweven
Immer voor de zijnde onwonderlikheid
Daarover weten
En Daarvoor zweven

Paul van Ostaijen

print