05.112 – Het effect van Virtual Reality distractie bij het verminderen van pijn en angst tijdens de wondverzorging van kinderen en volwassenen met brandwonden

–	Het toetsen van een Virtual Reality Systeem (VR) als eenvoudig toe te passen niet-farmacologische pijninterventie ter ondersteuning van de medicamenteuze therapie bij patiënten met ernstige brandwonden die een verbandwisseling ondergaan.
–	Het door middel van een gevalideerd meetinstrument objectief vaststellen van die persoonlijke eigenschappen van patiënten met ernstige brandwonden die het succes van VR kunnen voorspellen.
–	Het onderzoeken van de effecten van een niet-farmacologische pijninterventie op posttraumatische stressklachten van patiënten met ernstige brandwonden.

Voor de veelal dagelijkse verbandwisselingen is de werking van medicamenteuze pijnbestrijding meestal niet afdoende. Hogere dosering van de gebruikelijke medicatie leidt in veel gevallen tot bijwerkingen die het ziekteproces van patiënten met brandwonden nadelig beïnvloeden. In de literatuur wordt een Virtual Reality-systeem op het gebied van aandacht afleiden unieke eigenschappen toegeschreven. De eerste bevindingen na onderzoek bij oudere kinderen en volwassenen met brandwonden waarbij VR in vergelijking met andere methoden werd toegepast tijdens pijnlijke procedures, zijn veelbelovend. In alle beschreven studies was de gebruikte steekproef echter klein en werd VR slechts beperkt toegepast. In onze pilot vonden we soortgelijke uitkomsten.

–	Het beschikken over een betrouwbare niet-medicamenteuze behandeling van angst voor pijn en pijnklachten tijdens de wondverzorging van patiënten met ernstige brandwonden.
–	Inzicht in de persoonlijke factoren die het individuele effect van VR-interventie voor een belangrijk deel kunnen voorspellen.
–	Een beter inzicht in de relatie tussen pijnbeleving, angst voor pijn en posttraumatische stressklachten.

Beknopte samenvatting van de resultaten
Steekproef:
Tijdens de onderzoeksperiode van 1-1-2005 tot 1-7-2008 werden in totaal 239 patiënten opgenomen die voldeden aan de inclusiecriteria (brandwonden, leeftijd 8 jaar of ouder, en een opnameduur van 4 dagen of langer). Er werden 198 patiënten geëxcludeerd. Redenen voor exclusie waren: Fysieke dan wel technische beperkingen (brandwonden van het gelaat of noodzaak om gebruik te maken van de douche): n=94 (47.5%), Actuele psychiatrische problematiek: n=38 (19.2%), Intensive Care behoefte: n=30 (15.2%) of taalproblemen: n=18 (9.1%). Eveneens 18 patiënten (9.1%) weigerden hun medewerking aan de studie.

In totaal werden 41 patiënten geïncludeerd:
– 35 mannen en 6 vrouwen
– Leeftijd: 8 tot 57 jaar (MEAN 27,9; SD 14,8)
– Percentage brandwonden: .25 – 25.5% (MEAN 8.0; SD 6.4)
– Percentage diepe brandwonden 0 – 16% (MEAN 2.7; SD 3.9).
– Aantal operaties ondergaan: 0 – 2 (MEAN .78; SD .73
– Opnameduur 5 – 63 dagen (MEAN 22,5; SD 11,5).
– De proefpersonen ontvingen op 1 – 7 achtereenvolgende dagen (MEAN 2.8; SD 1.4)
VR tijdens de wondverzorging; Bij zes patiënten werd bij slechts één verbandwissel-procedure VR toegepast, bij de overige 35 patiënten meer dan eens. Bij 28 patiënten vond de VR-interventie in de 1ste  en bij 13 patiënten in de 2de behandelweek plaats.

Niet-deelnemers hadden een vergelijkbare m/v verhouding (p>.05), waren gemiddeld 13.4 jaar ouder (p<.01), hadden 2.1% meer TBSA (NS), 2.0% meer Full thickness burns (p<.05), ondergingen 0.3 meer operaties (NS) en lagen 5.5 dagen langer (p<.05) in het ziekenhuis.

Resultaten aan de hand van de bovengenoemde hypothesen:

1. De gemiddelde procedurele-pijn VAT scores op de dagen dat immersive VR therapie werd toegepast waren significant lager dan die op de dagen ervoor en erna samen (p<.05).
   De gemiddelde achtergrond-pijn VAT scores op VR therapiedagen waren eveneens lager maar dit verschil was niet significant. Een afname dan wel toename van een VAT-score vanaf 30% is klinisch relevant (Farrar et al. 2001). Virtual reality (VR)-distractie tijdens de wondverzorging in deze studie verminderde bij 31 van de 41 proefpersonen (75%) de procedurele pijnscore met gem. 42,3% (3-95%). Bij 7 patiënten nam deze pijnscore toe met gem. 31.8% (1-75%). Bij 3 patiënten trad géén verandering van de pijnscores op.
   De afname van procedurele pijnscore tijdens VR-interventie bij alle proefpersonen samen bedroeg daarmee gem. 26.6%. De mate van VAT-score reductie correleerde niet met het aantal VR sessies die de patiënt onderging.
2. STAI-state scores (toestandsangst) van patiënten die in de 1ste behandelweek VR-therapie kregen waren hoger dan die van de patiënten die in de 2de week post burn werden behandeld. Gemiddelde STAI-state scores voorafgaande aan de verbandwisseling waren op dagen na de eerste dag ervaren VR-therapie lager, echter NS lager (p=.09) dan het gemiddelde van de dagen ervoor en erna zonder VR. STAI-scores correleerden sign. positief met BSPAS-AA (anticipatie-angst) en -PA (pijn gerelateerde angst) scores, op de eerste en volgende dagen met VR.
   Na dichotomisering van de STAI-scores bleken patiënten uit de categorie met lage STAI baselinescores een significant grotere afname van de procedurele pijn VAT-scores te hebben dan patiënten uit de categorie hoge STAI-scores. Het aantal VR sessies dat de patiënt onderging correleerde lineair negatief met de mate van STAI-state score reductie.
3. UCL-Soc. (sociale steun zoekend coping gedrag) en CPV-Aw (actief pijn coping gedrag) scores interacteerden met de verandering van procedurele-pijn VAT scores na VR toepassing.
   UCL-Act. (actieve coping stijl) en UCL-Pal. (afleiding zoekende coping stijl) interacteerden met verandering van de STAI-state scores na VR toepassing.
4. Bij kinderen die de J-NPV (n=11) invulden was een hoge score op de subschaal JNPV-RE (recalcitrantie) gecorreleerd met een minder grote afname van de procedurele pijnscores tijdens VR.
5. De MHLCS meet beheersingsoriëntatie en detecteert de instantie van waaruit mensen geneigd zijn positieve bekrachtiging te zoeken bij ziekte(verschijnselen). Er zijn 3 subschalen: interne oriëntatie (ihlc), arts-oriëntatie (phlc) en kans-oriëntatie (chlc). Patiënten met een meer arts-gerichte beheersingsoriëntatie hadden significant meer baat bij de VR-distractie (p<0.05). De CHLC scores interacteerden met de mate van verandering van STAI-state scores na VR.
6. Het geslacht en de leeftijd van de patiënt alsmede het aantal huidtransplantaties als maat voor de ernst van het letsel konden in deze steekproef niet in verband worden gebracht met wijziging van de procedurele-pijn scores of STAI-state scores tijdens dan wel na VR-therapie.
7. Patiënten die VR in de 1ste opnameweek kregen aangeboden hadden gemiddeld een hogere reductie van de procedurele-pijn VAT score dan patiënten bij wie in de 2de opnameweek met VR werd begonnen. Het verschil was echter niet statistisch significant.
8. De mate van afname van de procedurele-pijn VAT scores na VR correleerde significant met een toename van de score op de EQ-VAS-gezondheidsschaal, gemeten 6 mnd. na het ongeval.
9. Patiënten met een hoge score op de IES-Verm. (schokverwerking-vermijding) hadden een grotere afname van de STAI-state scores na VR. Daarentegen hadden patiënten met een hoge score op de IES-Intr. (schokverwerking-herbeleving) een minder grote afname van de STAI-state scores na VR. Echter na corrigeren voor de invloed van de overige variabelen was die invloed niet meer significant. Een verband tussen de mate van effect van VR-toepassing op VAT-procedurele pijn en STAI-state scores enerzijds en de frequentie van PTS-symptomen, 3 maanden en/of 6 maanden na opname, werd niet gevonden.