2006_Proefschrift_Vehmeyer-Heeman Auteur: M. Vehmeyer-Heeman
Promotiejaar: 2006
ISBN-10: 90-811139-1-7
ISBN-13: 978-90-811139-1-5

Samenvatting
Naast een risico op overlijden als gevolg van een thermisch letsel, kunnen littekens die ontstaan, leiden tot levenslange functionele en cosmetische problemen. Het concept van volledige vroegtijdige chirurgische verwijdering van de verbrande huid en het direct plaatsen van autologe al dan niet gespleten huidtransplantaten bij derdegraads en diepe tweedegraads brandwonden heeft geleid tot een daling van zowel de mortaliteit als morbiditeit. Helaas kan dit principe ten gevolge van de uitgebreidheid van de brandwonden of door de algemene conditie van de patiënt niet altijd worden toegepast. Als alternatieve behandeling suggereren wij sequentiële wondexcisie, waarbij niet alle verbrande huid in één keer wordt verwijderd, maar met wekelijkse intervallen. Totdat excisie van de wond daadwerkelijk plaatsvindt, worden de brandwonden lokaal behandeld met ceriumnitraat-zilversulfadiazine. Het gebruik van ceriumnitraat-zilversulfadiazine zorgt voor het omvormen van de brandwond eschar tot een lederachtige korst die adherent blijft tot chirurgische excisie wordt verricht, tenzij spontane genezing optreedt.

Ceriumnitraat-zilversulfadiazine en sequentiële excisie en grafting
In Hoofdstuk 3 wordt een retrospectieve studie beschreven van 1231 patiënten die behandeld zijn in het brandwondencentrum van Leuven. De studie periode is verdeeld in twee opeenvolgende tijdsperioden, waarbij de introductie van sequentiële excisie en grafting na behandeling met ceriumnitraat-zilversulfadiazine het omslagpunt weergeeft. Het percentage Totaal Verbrand Lichaamsoppervlak (TVLO) en de leeftijd beïnvloeden de overlevingskansen in belangrijke mate. Mede daarom zijn dit in studies de meest geïncludeerde parameters. Logistische regressie analyse werd dan ook uitgevoerd met het percentage verbrande huid en leeftijd als belangrijkste continue variabelen. De mortaliteit daalde significant van 13.7% naar 4.7%. Deze daling is niet alleen toe te schrijven aan de introductie van ceriumnitraat-silversulfadiazine. Verschillende veranderingen in de behandeling van brandwondenpatiënten hebben hier een aandeel in gehad. Het gebruik van ceriumnitraat-zilversulfadiazine heeft echter veel van deze veranderingen mogelijk gemaakt.

Preventie van infectie en hypertrofisch littekenweefsel
Wondinfectie kan leiden tot een uitstel van de geplande opvolgende operaties, maar ook tot de vorming van granulatieweefsel hetgeen in een later stadium weer kan resulteren in hypertrofisch littekenweefsel.

In het algemeen leidt uitstel van wondexcisie tot een verhoogd infectiegevaar. Door middel van de antibacteriële werking en de fysieke barrière functie zal ceriumnitraat-zilversulfadiazine de verbrande huid beschermen tegen wondinfectie. Hypothetisch zou hiermee de excisie van de brandwond uitgesteld kunnen worden zonder toename van de contaminatiegraad.

In hoofdstuk 4 wordt een prospectieve studie beschreven om het uitstel van wondexcisie na gebruik van ceriumnitraat-zilversulfadiazine te evalueren. Met elkaar vergeleken werden de brandwonden patiënten die binnen 5 dagen na het ongeval en de patiënten die na 5 dagen werden geopereerd. Van brandwonden die direct en uitgesteld geëxideerd werden is de contaminatiegraad van het geëxcideerde wondbed en de mate van hypertrofisch littekenvorming vergeleken. Alle 37 patiënten werden vanaf de dag van opname in het ziekenhuis met ceriumnitraat­zilversulfadiazine behandeld. Gedurende de ziekenhuisopname werd geen verschil in contaminatie gezien. Poliklinisch, 1 jaar na de chirurgische behandeling werd eveneens geen verschil in hypertrofische littekenvorming gezien.

Na tangentiele excisie van de zilversulphadiazine-ceriumnitraat korst en de bedekking van de wond met autologe huid transplantaten, bestaat nog steeds het risico op wondinfectie. Lokale topicale behandeling van de getransplanteerde huid kan het risico op infectie verminderen. Dergelijke middelen kunnen echter leiden tot vertraagde wondheling. In hoofdstuk 5 evalueerden we in een prospectieve studie de voortgang van wondheling en de kolonisatie van micro-organismen na een huidtransplantatie. In deze studie werden per patiënt twee afzonderlijk aangebrachte huidtransplantaten met Vaseline en povidon jodium behandeld. De bacteriologische contaminatie van de wonden in deze twee groepen werd in zowel kwantitatieve als kwalitatieve zin vergeleken. Halverwege de totale wondheling werd er een significant voordeel van de met povidon jodium behandelde groep gezien. Daarnaast werden in deze groep in de 3e en 4e fase van de wondheling significant minder micro-organismen gevonden. Er werd geen verschil in de totale wondheling aangetoond.

Primaire chirurgische behandeling voor specifieke gebieden
Hoofdstuk 6 beschrijft in detail een chirurgische procedure om oksel contracturen te voorkomen. In tegenstelling tot functie herstellende secundaire reconstructies benadrukken wij de initiële chirurgische wond excisie en autologe huidtransplantatie. De methode van het plaatsen van het huidtransplantaat is hierbij met name van belang.

Het huidtransplantaat wordt rondom het fictieve rotatiepunt van de humerus geplaatst en parallel aan de as van het gewricht. Indien noodzakelijk wordt hierbij ook niet verbrande huid verwijderd. Daarnaast zijn het vroeg starten met fysiotherapie en het dragen van een anti­contractuurspalk van toegevoegde waarde om verdere achteruitgang van de functionele stand te voorkomen.

Gedurende de ziekenhuisopname, 6 en 12 maanden postoperatief is de functie van de arm beoordeeld. Na 12 maanden was na een geslaagde procedure de gemiddelde abductie 152 graden. In 5 van de 23 behandelde verbrande oksels was een secundaire reconstructie noodzakelijk.

In hoofdstuk 7 werden 39 patiënten met hoofd hals brandwonden chirurgisch behandeld volgens het esthetische subunit principe. Indien nodig wordt hierbij extra niet verbrande huid verwijderd, opdat een hele subunit kan worden vervangen. Voor brandwonden aan de hals kunnen we ook twee esthetische units onderscheiden; een verticale boogvormige reconstructie en een horizontale “hangmat”. Deze techniek wordt in detail beschreven. De postoperatieve resultaten van de 39 op deze wijze behandelde patiënten zijn voor 22 patiënten kwalitatief acceptabel zonder de noodzaak van secundaire reconstructies. In het laatste hoofdstuk wordt de verkregen kennis van de voorafgaande hoofdstukken gebundeld om tot een chirurgische strategie voor brandwonden behandeling te komen.

print