Auteur: M.C.T. Bloemen-Boot
Promotiejaar: 2011
ISBN-13: 978-90-5335-439-1
Proefschrift beschrijft (o.a) resultaten van project 7.109 – gefinancierd door de Nederlandse Brandwonden Stichting
Samenvatting
Bij de genezing van diepe brandwonden kunnen ernstige littekens ontstaan. Deze littekens zijn niet alleen ontsierend, maar kunnen ook de functie van de huid en de onderliggende gewrichten beperken. Daarnaast veroorzaken ze in de meeste gevallen pijn en jeuk. Een groot deel van de brandwondenpatiënten ontwikkelt deze hypertrofe littekens (“wild vlees”). Sinds enkele decennia is de acute zorg voor ernstige brandwondenpatiënten verbeterd. Hierdoor overleven patiënten veelal hun ernstige wonden, maar kunnen zij nog levenslang klachten houden van hun littekens. Het is niet alleen belangrijk dat patiënten de acute fase overleven, maar tegenwoordig is er ook meer aandacht voor het uiteindelijke resultaat: de littekenproblematiek.
Tot op heden is het niet precies bekend hoe deze ernstige littekens ontstaan. Verschillende processen in de genezing van de wond en de vorming van het litteken kunnen abnormaal verlopen, waardoor er hypertrofe littekens ontstaan. In hoofdstuk 2 worden de verschillende processen die invloed hebben op deze littekenvorming besproken. Gedetailleerde kennis over de ontstaanswijze van hypertrofe littekens is belangrijk voor de ontwikkeling van de preventie en de behandeling ervan. In hoofdstuk 3 worden de hedendaagse opties voor zowel de preventie als de behandeling van deze littekens beschreven.
Het lijkt belangrijk om al vroeg in het proces van wondgenezing in te grijpen om littekenvorming te verminderen. Een optimale wondbehandeling is dus onmisbaar in de zorg voor brandwonden. De standaardbehandeling van een diepe tweede- of derdegraads brandwond is een transplantatie met de opperhuid van de patiënt zelf. Deze behandeling heeft echter een aantal nadelen. Ten eerste ontstaan er bij deze behandeling nog steeds littekens met een matige kwaliteit. Ten tweede is er bij patiënten met uitgebreide brandwonden een beperkte beschikbaarheid van gezonde huid voor transplantatie, aangezien een groot deel van de huid verbrand is. De vraag naar verbetering van deze behandeling heeft geleid tot de ontwikkeling van de gekweekte huid, ofwel een kunsthuid. In 1975, werd de eerste kunsthuid toegepast, bestaande uit gekweekte lichaamseigen cellen afkomstig van de opperhuid. Een nadeel van deze methode was dat de cellen regelmatig niet goed ingroeiden en op lange termijn bleek de genezen huid fragiel te zijn en blaren te vertonen. Daarnaast werd het gebruik van deze gekweekte opperhuid beperkt door de lange kweekduur en de hoge kosten van de kweektechniek.
Hoewel de opperhuid belangrijk is om de wond dicht te krijgen, is inmiddels bekend dat het herstel van de lederhuid belangrijk is voor de kwaliteit van het litteken. Er werd verondersteld dat in diepe brandwonden, waarbij naast de opperhuid ook de lederhuid is aangedaan, het gebruik van een kunstlederhuid zou kunnen zorgen voor een soepeler litteken. In 1980 werd voor het eerst geschreven over het gebruik van een kunstlederhuid (Integra®) om de littekenkwaliteit te verhogen. Integra bestaat voornamelijk uit het eiwit collageen en wordt in twee operaties toegepast op de wond: in een eerste operatie wordt de kunstlederhuid aangebracht op de schoongemaakte wond. Na 2 tot 3 weken is de kunstlederhuid ingegroeid en wordt in een tweede operatie de opperhuid (afkomstig van de patiënt zelf) over de kunstlederhuid geplaatst. Deze procedure kan niet in één operatie plaatsvinden, omdat in dat geval het huidtransplantaat bovenop de kunsthuid enkele weken geen voedingstoffen zou ontvangen door de extra barrière. Het gebruik van Integra bij acute brandwonden en bij littekens die een reconstructie ondergaan, heeft gezorgd voor een betere littekenkwaliteit. Toch is het geen standaardbehandeling, omdat het enkele belangrijke nadelen kent. Voor het toepassen van de kunstlederhuid zijn twee operaties nodig en is er een grotere kans op infectie van de wond. Daarnaast is de kunstlederhuid duur en behoeft het een specifieke operatie techniek.
Onze onderzoeksgroep voert sinds enkele jaren onderzoek uit naar een kunstlederhuid die niet alleen bestaat uit collageen, maar ook uit het eiwit elastine. Elastine zorgt voor zowel stabiliteit als elasticiteit van de kunstlederhuid. Daarnaast zorgt het voor een verbeterde ingroei, waardoor slechts één operatie nodig is voor het aanbrengen van de kunstlederhuid en het lichaamseigen huidtransplantaat. In 1996 heeft onze onderzoeksgroep een klinische studie uitgevoerd. Hierbij werd de behandeling met de kunstlederhuid vergeleken met de standaardbehandeling (een huidtransplantaat zonder de kunstlederhuid) bij acute brandwonden en bij reconstructieve littekens. In deze studie werd aangetoond dat de kunstlederhuid inderdaad in één procedure kan worden aangebracht, hoewel de ingroei van het huidtransplantaat iets trager verliep in de groep van de acute brandwonden behandeld met deze kunsthuid. Drie maanden na de operatie bleek dat de reconstructieve littekens behandeld met de kunstlederhuid soepeler waren dan de littekens behandeld met de standaardbehandeling. In de groep met de acute brandwonden kon echter geen verschil worden gezien in littekenelasticiteit. Het verbeteren van de littekenkwaliteit omvat onder andere het verbeteren van de littekenelasticiteit. De elasticiteit is belangrijk voor de functionaliteit van een litteken, vooral in gebieden nabij de gewrichten.
De hier onderzochte kunstlederhuid is inmiddels commercieel verkrijgbaar onder de naam Matriderm®. In de literatuur worden positieve effecten van dit product beschreven, echter in het merendeel van de studies werden er kleine patiëntaantallen gehanteerd en lange termijn resultaten van de kunsthuid zijn niet onderzocht. Om deze reden hebben we een klinisch onderzoek uitgevoerd om de lange termijn effectiviteit van de kunsthuid na te gaan (hoofdstuk 7). Twaalf jaar na de operatie zijn alle patiënten opgeroepen voor verschillende littekenmetingen en konden er nog steeds positieve effecten van de kunstlederhuid gemeten worden, voornamelijk in de groep met de reconstructie littekens.
In 2003 werd voor het eerst gepubliceerd over de behandeling van een kunstlederhuid in combinatie met negatieve druk therapie. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een vacuümverband op de wond, welke onder continue negatieve druk wordt geplaatst. In deze studie werd aangetoond dat de ingroei van de kunstlederhuid werd verbeterd en versneld met behulp van de negatieve druk therapie. Naar aanleiding van deze studie, veronderstelden wij dat negatieve druk therapie tevens de ingroei van een huidtransplantaat bovenop een kunstlederhuid zou kunnen verbeteren in de behandeling van acute brandwonden en hierdoor de kwaliteit van het litteken zou kunnen verhogen. Zodoende werd in de drie Nederlandse brandwondencentra een klinische gerandomiseerde studie opgezet om dit effect te kunnen onderzoeken (hoofdstuk 8).
Om in een klinische studie het effect van een behandeling aan te kunnen tonen, zijn subjectieve en objectieve meetmethoden noodzakelijk. Tegenwoordig wordt er steeds meer belang gehecht aan de betrouwbaarheid en de validiteit van meetinstrumenten. De betrouwbaarheid van een meetmethode refereert aan de herhaalbaarheid van de beoordeling of meting. Met andere woorden, levert het meetinstrument steeds dezelfde score op als de meting onder dezelfde omstandigheden wordt herhaald? De validiteit van een meetmethode is de mate waarin het meetinstrument meet wat het zou moeten meten. Een goede betrouwbaarheid garandeert niet de validiteit van de meting, maar een hoge betrouwbaarheid is wel een voorwaarde voor de validiteit.
In dit proefschrift worden 3 studies beschreven waarin deze zogenaamde klinimetrische eigenschappen van meetmethoden zijn onderzocht (hoofdstuk 4, 5 en 6). Allereerst is de subjectieve beoordeling van twee belangrijke parameters voor wondgenezing onderzocht. Deze twee studies hebben aangetoond dat een ervaren clinicus een betrouwbaar en valide oordeel kan geven over de wondgenezing van de brandwond. Daarnaast hebben we een objectief instrument voor het meten van littekenreliëf onderzocht. Het reliëf (of de hobbeligheid) van littekens is een belangrijke parameter, aangezien voornamelijk dit aspect van littekens als storend en afwijkend wordt beschouwd door zowel de clinicus als door de patiënt zelf. In deze studie toonden wij aan dat dit meetinstrument betrouwbaar en valide is voor het meten van reliëf in littekens. De resultaten van deze drie klinimetrische onderzoeken hebben bijgedragen aan een breed arsenaal meetinstrumenten voor de evaluatie van wonden en littekens.
Met behulp van onder meer deze meetinstrumenten hebben we het effect van de kunstlederhuid in acute brandwonden kunnen onderzoeken (in de hierboven beschreven studie hoofdstuk 8). Het bleek dat de patiënten die behandeld waren met de kunstlederhuid, in combinatie met de negatieve druk therapie, een soepeler litteken hadden. Dit in vergelijking met de patiënten die behandeld waren met de kunstlederhuid zonder de negatieve druk therapie en de patiënten die behandeld waren zonder de kunstlederhuid.
Samenvattend, dit proefschrift richt zich op de evaluatie en de verbetering van wondgenezing en littekenvorming na brandwonden met behulp van een kunstlederhuid. In de eerste hoofdstukken hebben we de ontstaanswijze en de behandelingen van brandwondenlittekens nader bekeken. Daarnaast hebben we in verschillende onderzoeken de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten getest die belangrijk zijn voor onderzoek aan wondgenezing en littekenvorming. In de laatste twee hoofdstukken zijn door middel van klinisch onderzoek de positieve effecten van de kunstlederhuid in brandwonden aangetoond. Hiermee dragen we bij aan een verbeterde zorg voor brandwonden en een toename van de kwaliteit van leven van de patiënt.