2012_Proefschrift_Baartmans, M. Auteur: M. Baartmans
Promotiejaar: 2012

Proefschrift beschrijft (o.a.) resultaten van project: 6.301 – gefinancierd door de Nederlandse Brandwonden Stichting

Samenvatting 
Dit proefschrift richt zich op kinderen met bedreigende huidaandoeningen. De inhoud bestaat uit hoofdstukken die handelen over de diagnose, behandeling en uitkomst van huidaandoeningen bij kinderen zoals brandwonden, na grote huidoperaties en speciale infecties.

Hoofdstuk 1 
De huid is het grootste orgaan van de mens, het geeft vorm aan het lichaam en beschermt ons lichaam tegen warmte, kou, verwondingen of infecties. Ernstige huidaandoeningen zoals brandwonden, littekens en congenitale reuzen naevi hebben een grote invloed op het uiterlijk en zullen niet alleen de huidfunctie, maar ook de intermenselijke communicatie en het gedrag beïnvloeden. De huid is opgebouwd uit drie hoofdcomponenten: epidermis, dermis, en de huid-aanhangsels. De huidontwikkeling begint in de baarmoeder met twee morfologisch verschillende huidlagen afkomstig uit twee verschillende kiembladen, het ectoderm en het mesenchym. Bij de geboorte zijn alle lagen van de volwassen epidermis aanwezig. De huid ontwikkelt zich verder tijdens de eerste jaren van het leven en is dan (vooral stratum corneum) meer gehydrateerd en doorlaatbaar. De microcirculatie van de huid verandert eveneens en is volledig aangepast op de leeftijd van 3 tot 4 maanden. Een kinderhuid is gevoeliger dan de huid van een volwassene. Natuurlijke afweermechanismen zijn nog niet volledig ontwikkeld.

Deel I. Algemene aspecten
Hoofdstukken 2 en 3 
Jaarlijks worden er ongeveer 250 kinderen met brandwonden opgenomen in een van de drie Nederlandse brandwondencentra. Indicatie voor opname zijn met name het totaal verbrand lichaamsoppervlakte (TVLO) waarbij 5% of meer is verbrand of brandwonden in functionele gebieden. Voor overplaatsing beoordelen medische teams van verwijzende ziekenhuizen het kind, stabiliseren de vitale functies, koelen de brandwonden, berekenen het TVLO en geven daarna, wanneer noodzakelijk, intraveneuze rehydratie, pijnbestrijding en wondverzorging. Deze opvang van patiënten met ernstige brandwonden komt relatief weinig voor en legt grote druk op de artsen en verpleegkundigen in ziekenhuizen en ambulances. Sinds 1998 zijn er cursussen hoe men in dergelijke situaties moet handelen. Ondanks deze cursussen kan de eerstehulpzorg vóór verwijzing naar brandwondencentra beter. Om te bepalen waar verbetering nodig is hebben we geëvalueerd hoe de brandwondenzorg is voor kinderen voordat zij overgeplaatst worden naar een van de drie Nederlandse brandwondencentra. Om veranderingen in de tijd te kunnen analyseren, werden twee periodes met elkaar vergeleken; van januari 2002 tot maart 2004 (27 maanden) en van januari 2007 tot augustus 2008 (20 maanden). 

Hoofdstuk 2 richt zich op het koelen, het bedekken van de brandwonden en de pijnbestrijding. Zowel de leek als de professionals zijn zich zeer bewust van de noodzaak om brandwonden te koelen. Het beste koelmiddel is water. Er is echter nog discussie over de optimale temperatuur, de duur van de koeling, en de tijd waarna koeling niet meer effectief is. Dit zou verder onderzocht moeten worden en vergeleken met de effectiviteit van andere methoden, zoals koeldekens of andere middelen. Ook wat er werkelijk gebeurd is aan koelen, is iets dat wij niet onderzocht hebben. Over de twee tijdsperioden van de studie wordt gezien dat het gebruik van koeldekens is afgenomen. In zeldzame gevallen wordt onderkoeling gezien. Na het koelen moet de wond worden afgedekt ter bescherming, ter vermindering van pijn en om onderkoeling, vooral bij kinderen, te voorkomen. We vonden dat bij 90% van de kinderen de wonden bedekt waren. 

Een interessant alternatief in dit opzicht is het gebruik van plastic huishoudfolie dat op de wond gelegd wordt en daarna bedekt met een doek. Dergelijke alternatieven staan vermeld in richtlijnen van het Verenigd Koninkrijk en Nieuw-Zeeland. Wanneer er nog koeling nodig is, kan er ook een natte doek op de folie gelegd worden. Brandwonden zijn erg pijnlijk als gevolg van directe stimulatie van de verschillende soorten nociceptoren of in een latere fase de sensibilisering van de nociceptieve paden in het perifere en het centrale zenuwstelsel. Bij onvoldoende pijnbestrijding kan de pijnperceptie beïnvloed worden voor het latere leven. Wanneer de twee tijdsperioden worden vergeleken dan is het percentage kinderen dat pijnbestrijding krijgt toegenomen. In de tweede periode kreeg echter één op de vijf kinderen geen pijnbestrijding voor overplaatsing naar een brandwondencentrum. Daarnaast bleek dat maar in 41% van de gevallen de dosering adequaat was. Onderwijs en trainingen moeten de professionals in de gezondheidzorg bewust maken dat pijnbestrijding nodig is en dat juiste doseringen worden gegeven. Pijnbestrijding kan worden verbeterd door gebruik te maken van gevalideerde pijnscores om de effectiviteit van de behandeling te beoordelen. 

In hoofdstuk 3 onderzochten we de diagnostiek en behandeling van kinderen met brandwonden gericht op het berekenen van het TVLO en de berekening van de hoeveelheid intraveneuze vochttherapie. Nauwkeurig berekenen van het TVLO is moeilijk bij kinderen en wij concludeerden dat er een gemiddelde overschatting was met een factor 2. Gelukkig bleek ondanks verkeerde inschatting, overplaatsing naar een brandwondencentrum geïndiceerd. In veel gevallen waren er ook andere indicaties, waaronder de lokalisatie van de verbranding, die een overplaatsing naar een brandwondencentrum rechtvaardigden. Er worden een aantal manieren beschreven hoe het verbrand lichaamsoppervlakte kan worden berekend. In onze studie werd niet gezien dat kinderen met een TVLO van 10% of meer te veel vocht toegediend kregen. We concludeerden dat de onnauwkeurigheid van de TVLO berekening ‘per ongeluk’ gecompenseerd werd door onnauwkeurigheden in de berekening voor vochttoediening. Voor het optimaliseren van de eerste opvang van patiënten met brandwonden voorafgaand aan overplaatsing naar een brandwondencentrum is het essentieel om richtlijnen hebben. 

Momenteel is een werkgroep, bestaande uit professionals in de gezondheidzorg die te maken hebben met de opvang van patiënten met brandwonden, bezig om een Nederlandse richtlijn te ontwikkelen. Via bijscholingsprogramma’s dienen deze richtlijnen geïmplementeerd te worden in de dagelijkse praktijk. Organisaties zoals de Nederlandse Stichting spoedeisende hulp bij kinderen (SSHK), de Nederlandse Brandwonden Stichting (NBS), Stichting ATLS, Edupack en SOSA die opleidingen verzorgen zoals APLS, EMSB, ATLS en cursussen voor de ambulancediensten zullen deze richtlijnen moeten implementeren in hun trainingsprogramma en uitdragen. E-learning modules kunnen worden gebruikt om de richtlijnen onder de aandacht te brengen bij een grote groep professionals in de gezondheidzorg. Toekomstige oplossingen om vanuit de brandwondencentra de spoedeisende zorg van voor patiënten met brandwonden te ondersteunen zijn “telemedicine” en beveiligde websites die zorgen voor de snelle uitwisseling van patiëntgegevens zoals foto’s en films. 

Hoofdstuk 4
Brandwonden vereisen goede pijnbestrijding – mede gelet op de uitgebreide dagelijkse wondverzorgingsprocedures. We maken onderscheid tussen achtergrondpijn (pijn die gehele dag aanwezig is) en procedurele pijn (pijn tijdens wondverzorging). Individuele pijnbestrijding kan worden geoptimaliseerd wanneer patiënten hun pijn zelf melden. Echter, een kwart van de patiënten opgenomen in de drie Nederlandse brandwondencentra is 4 jaar of jonger en kunnen niet zelf hun pijn betrouwbaar rapporteren. Daarom hebben we onderzoek gedaan naar de betrouwbaarheid, validiteit en klinische bruikbaarheid van drie pijn gedragsobservatie schalen toegepast op de procedurele en achtergrondpijn bij kinderen met brandwonden onder de vijf jaar; de pijn observatieschaal voor jonge kinderen (POCIS), de COMFORT gedragschaal (COMFORT-B schaal), en de observationele verpleegkundige visueel analoge schaal (VASobs). We hebben aangetoond dat zowel de POCIS en de COMFORT-B schaal geschikt zijn voor achtergrond en procedurele pijn in de dagelijkse brandwondenzorg. De COMFORT-B schaal werd gezien als de beste schaal om achtergrond en procedurele pijn te meten en daarnaast heeft deze de beste eigenschappen om te gebruiken in combinatie met pijn protocollen en voor onderzoek. Alle Nederlandse brandwondencentra hebben ervoor gekozen om de COMFORT-B schaal te gebruiken in de dagelijkse praktijk. Niet-farmacologische benadering van pijn kan een verdere verbetering van de pijnbestrijding bij kinderen met brandwonden opleveren.

Deel II. Speciale condities
Hoofdstuk 5
In dit hoofdstuk bestudeerden we het aantal opnames in brandwondencentra en spoedeisende hulp behandelingen van mensen met brandwonden die werden veroorzaakt door heet water dat zij over zich heen kregen tijdens het stomen voor een verkoudheid. In de drie brandwondencentra worden ieder jaar gemiddeld drie patiënten opgenomen met dergelijke brandwonden. Kinderen hadden daarbij een verhoogd risico op ernstige brandwonden. Samen met Consument en Veiligheid hebben we een analyse uitgevoerd hoeveel slachtoffers er behandeld worden op een spoedeisende hulp voor deze brandwonden. Daarnaast hebben wij de kosten berekend voor deze ongevallen. Op de spoedeisende hulp werden ieder jaar gemiddeld ten minste 40 mensen behandeld voor deze brandwonden. 

In een Cochrane-review werd geconcludeerd dat stoominhalatie geen positief effect heeft op de behandeling van een verkoudheid. Gezien de ernstige brandwonden en kosten voor behandeling hiervan is er alle reden om stoom inhalatietherapie af te raden. Door aandacht te besteden aan het risico van brandwonden veroorzaakt door stoom inhalatietherapie hopen en verwachten we dat huisartsen en gespecialiseerde verpleegkundigen goede argumenten hebben om stoom inhalatietherapie te ontmoedigen. Deze studie kan ook als basis dienen voor organisaties zoals de Nederlandse Brandwonden Stichting en de Stichting Consument en Veiligheid om stoom inhalatietherapie af te raden en het grote publiek bewust te maken dat er een risico bestaat op brandwonden.

Hoofdstuk 6
Congenitale Reuzen naevi( GCMN) zijn zeldzaam en vertegenwoordigen een speciale groep van melanocytaire laesies. Curettage is een techniek om het GCMN uit de papillaire zone van de dermis te verwijderen. Dit is mogelijk in de eerste twee levensweken als de splitsing tussen de bovenste en onderste dermis gemakkelijk te onderscheiden is. Gezien de lage incidentie van GCMN is deze therapie zeldzaam en postoperatieve zorg voor deze kinderen nog niet eerder beschreven. Ons doel was het postoperatieve vocht- en pijnbeleid te beschrijven en aanbevelingen te definiëren voor deze speciale groep van chirurgische baby’s. We vergeleken het vocht- en pijnbeleid van deze groep met jonge zuigelingen met brandwonden met een TVLO van 10% of meer. Wij concludeerden dat beide groepen te veel vocht kregen en dat het pijnbeleid tussen de pediatrische intensive care units (PICU’s) en brandwondencentra enorm verschilde. Omdat deze patiëntengroepen zeldzaam zijn, zou centralisering en uitwisseling van expertise omtrent het post-operatieve beleid de expertise vergroten en de kwaliteit van zorg verbeteren.

Hoofdstuk 7
Per jaar zijn er ongeveer 40 kinderen in Nederland met de diagnose staphylococcen scalded skin syndrome (SSSS). Dit is een blaarvormende huidziekte veroorzaakt door het exfoliatieve toxine geproduceerd door de Staphylococcus aureus. De behandeling en het verloop kunnen gecompliceerd zijn wanneer de blaarvorming zeer uitgebreid is. De temperatuurs-regulatie kan ontregeld zijn, overmatig vochtverlies uit de wonden, verstoringen van de elektrolytenbalans, en secundaire infectie met sepsis. De behandeling bestaat uit antibiotica en ondersteunende vochttherapie, elektrolytcorrecties, adequate voeding en pijnbestrijding. Ernstig aangedane patiënten moeten worden behandeld in op een PICU of brandwondencentrum. Om overmatig vochtverlies te voorkomen en daarnaast de pijn te verminderen hebben we onze patiënten behandeld met speciale wondbedekkers (Omiderm ® en Suprathel ®). Deze methode was nog niet eerder toegepast bij kinderen met SSSS. We beschreven de uitkomsten van 7 jonge zuigelingen met ernstige SSSS (waarvan zes werden behandeld met wondbedekkers). Daarnaast formuleerden we richtlijnen voor de behandeling van SSSS en adviseerden de speciale wondbedekkers als essentieel in de behandeling.

Brandwondencentra zijn met name geschikt voor patiënten met huidaandoeningen zoals Stevens-Johnson syndroom, toxische epidermale necrolyse (TEN) of SSSS. In deze centra wordt multidisciplinaire zorg verleend, is er deskundigheid in de wondverzorging met wondbedekkers en de patiëntenkamers zijn voorzien van een speciale luchtverwerking om wondinfecties en onderkoeling te voorkomen.

Hoofdstuk 8
Kindermishandeling en verwaarlozing zijn oorzaken van brandwonden bij kinderen. Er wordt veel energie gestoken in het identificeren van kindermishandeling. In zeldzame gevallen is het vermoeden van kindermishandeling niet gerechtvaardigd. In dit hoofdstuk beschrijven we een jongen met ernstige brandwonden die aanvankelijk werden geïnterpreteerd als gevolg van kindermishandeling. Bij verder onderzoek bleek hij een overerfbare aandoening te hebben waarbij hij ongevoelig is voor pijn en minder transpireert (HSAN type IV). Met deze casus willen we artsen en verpleegkundigen bewustmaken dat dit ziektebeeld makkelijk verward kan worden met kindermishandeling en goed te identificeren is door anamnese en lichamelijk onderzoek. Brandwonden bij kinderen als gevolg van kindermishandeling of verwaarlozing komt voor. Aantallen zijn in Nederland echter onbekend. Om deze belangrijke oorzaak van brandwonden te identificeren en kwantificeren zouden we onderzoek moeten doen met gevalideerde methoden.

Conclusie
Dit proefschrift is het resultaat van samenwerking tussen een universitair kinderziekenhuis, extramurale organisaties en de Nederlandse brandwondencentra. De uitwisseling van kennis en ervaring draagt nu en in de toekomst bij aan de kwaliteit van de zorg voor kinderen die lijden aan bedreigende huidaandoeningen.


Dit proefschrift is het resultaat van samenwerking tussen een universitair kinderziekenhuis, extramurale organisaties en de Nederlandse brandwondencentra. De uitwisseling van kennis en ervaring draagt nu en in de toekomst bij aan de kwaliteit van de zorg voor kinderen die lijden aan bedreigende huidaandoeningen.

print