Auteur: Alette de Jong
Promotiejaar: 2013
Proefschrift beschrijft (o.a.) resultaten van project: 06.301 – gefinancierd door de Nederlandse Brandwonden Stichting
Samenvatting
1. Introductie
Inadequaat pijnmanagement bij brandwonden verlaagt de weerstand tegen pijn, verhoogt de behoefte aan medicatie en brengt mechanismen op gang die kunnen leiden tot verhoogde gevoeligheid voor pijn op de langere termijn en tot neuropathische pijn. Inadequate pijnbehandeling zou ook de wondgenezing kunnen vertragen, een voorspeller zijn voor suïcidale gedachten na ontslag en de kans op ontwikkeling van een delier bij intensive care patiënten verhogen. Bovendien voorspelt angst voor de wondverzorging posttraumatische stress symptomen een jaar na het ongeval. Daarnaast verhoogt onvoldoende pijnbehandeling bij de eerste wondverzorgingsprocedures van kinderen angst en prikkelbaarheid en is het effect van pijnmedicatie bij volgende procedures lager. Ook veroorzaakt het veranderingen in pijnperceptie en hieraan gerelateerd gedrag op de lange termijn.Inadequaat pijnmanagement moet dus zoveel mogelijk voorkomen worden. Een belangrijke stap hierin is het evalueren van effecten van elke interventie op pijn door gestructureerde pijnmeting. Een andere stap is het aan het licht brengen van de laatste inzichten op het gebied van pijnmanagement, zodat ze geïmplementeerd kunnen worden in de dagelijkse praktijk. Vooral de studies met de beste ‘evidence’ voor eenvoudige, niet-farmacologische aanvullende pijninterventies tijdens de wondverzorging zouden getraceerd moeten worden. In bovenstaande twee stappen spelen, binnen de multidisciplinaire benadering, brandwondverpleegkundigen een belangrijke rol. Zij worden dagelijks met pijn geconfronteerd. Ze zijn verantwoordelijk voor het meten, registreren, rapporteren en evalueren van pijn en voor de behandeling van pijn door middel van implementatie van niet-farmacologische interventies. Met dit proefschrift is een begin gemaakt met het nemen van deze stappen. Dit proefschrift bestaat uit twee delen: het eerste deel betreft het meten van pijn, het tweede deel gaat over niet-farmacologische interventies.
2. Pijnmeting
Belangrijke criteria waaraan een meetinstrument moet voldoen zijn de klinimetrische eigenschappen betrouwbaarheid (het instrument geeft bij herhaalde metingen dezelfde waarden) en validiteit (het instrument meet wat het beoogt te meten). Meetinstrumenten met goede klinimetrische eigenschappen voor het vaststellen van pijn bij kinderen van 0 t/m met 4 jaar met brandwonden, die niet in staat zijn zelfrapportages van pijn te geven, zijn noodzakelijk om pijngedrag te kunnen evalueren. Hoofdstuk 2 beschrijft hoe de betrouwbaarheid en validiteit van de pijnobservatie schaal voor jonge kinderen (POKIS) en van de 0 tot 10 visueel analoge schaal (VAS obs) zijn onderzocht. De POKIS bestaat uit zeven gedragsitems, waarvan de aan- of afwezigheid van het item wordt beoordeeld met respectievelijk het cijfer 1 of 0. Met de VAS obs geeft de verpleegkundige een globale inschatting van de pijn van het kind. Brandwondverpleegkundigen (n = 73) bekeken 24 videofragmenten van jonge kinderen met brandwonden in rustige situaties of tijdens de wondverzorging en beoordeelden hun pijn met behulp van de POKIS en VAS obs. Wanneer meerdere verpleegkundigen gelijktijdig de VAS obs gebruikten om pijn vast te stellen bij deze kinderen kwamen hun beoordelingen minder goed overeen dan wanneer zij waren verkregen door middel van gestructureerde observatie van pijngedrag met behulp van de POKIS.
Hoofdstuk 3 licht toe in welke mate de observatieschalen van pijngedrag, de POKIS, de COMFORT gedragsschaal (COMFORT-B), die bestaat uit zes gedragsitems met vijf antwoordcategorieën per item, en de VAS obs, betrouwbare, valide en klinisch bruikbare instrumenten zijn om pijn te meten bij jonge kinderen met brandwonden. Verpleegkundigen (n = 102) observeerden achtergrond en procedureel pijngedrag bij 154 kinderen gedurende hun opname in het brandwondencentrum. Twee verpleegkundigen stelden gelijktijdig pijn vast met de genoemde schalen. Deze studie bevestigt dat gestructureerde observatie van pijngedrag met POKIS en COMFORT-B meer overeenstemming oplevert tussen verpleegkundigen dan een eigen inschatting van pijn met de VAS obs. Hoewel de POKIS en COMFORT-B beide betrouwbaar en valide zijn bevonden en dus gebruikt kunnen worden in de dagelijkse praktijk, verkozen verpleegkundigen de COMFORT-B.
Hoofdstuk 4 presenteert onderzoek naar construct validiteit van de POKIS en COMFORT-B door middel van Rasch analyse. In deze analyse moeten de gegevens in een model passen dat veronderstelt dat een instrument één construct meet. In deze analyse wordt de nadruk gelegd op de items van de instrumenten in plaats van op de schaal als geheel. Verpleegkundigen (n = 102) observeerden 154 verschillende kinderen. Dit leverde ruim 1940 POKIS en COMFORT-B scores op. De resultaten van deze analyse onderbouwen construct validiteit voor de POKIS en COMFORT-B. In Hoofdstuk 5 komt het vaststellen van afkappunten van de COMFORT-B aan de orde. Dit zijn de niveaus waarop moet worden overwogen de geobserveerde pijn en de behandeling van deze pijn op elkaar af te stemmen. De totale COMFORT-B scores kunnen variëren van 6 tot 30. Afkappunten volgens de Rasch analyse zijn: 6-13 (milde pijn), 14-20 (matige pijn) en 21-30 (ernstige pijn). Samenvattend blijkt uit Hoofdstuk 3, 4 en 5 dat adequate dagelijkse evaluatie van pijn en daarmee het aanpassen van pijnbehandeling bij jonge kinderen nu mogelijk is met de betrouwbare en valide COMFORT-B en de bijbehorende afkappunten.
Daarnaast zijn in Hoofdstuk 5 de mate en het verloop van pijn bij jonge kinderen en factoren die pijn mogelijk beïnvloeden onderzocht bij een selectie van 80 kinderen waarbij minimaal 3 observaties van pijngedrag waren uitgevoerd. Het bleek dat de gemiddelde COMFORT-B scores van achtergrond pijngedrag het afkappunt voor milde pijn (13) niet overschreden en dat dit gemiddelde stabiel bleef gedurende de opnameperiode. Gemiddelde procedurele pijn scores waren niet hoger dan het afkappunt voor matige pijn (20) en bleven ook stabiel over de opnameperiode. Wat het aantal kinderen betreft vertoonde de meerderheid (72%) mild achtergrond pijngedrag. Een aanzienlijk aantal kinderen echter vertoonde matige procedurele pijn (66%), en zelfs ernstige pijn werd geobserveerd (25%). Bij het verloop van pijn werden fluctuaties per kind en tussen de kinderen, en tussen milde, matige en ernstige pijn gezien. Wat beïnvloedende factoren betreft werd geconstateerd dat paracetamol statistisch significant gerelateerd was aan het verloop van pijn. Kinderen die deze pijnstiller kregen toegediend door het insturend ziekenhuis vertoonden meer afname van pijngedrag over de eerste acht dagen van opname als ze werden vergeleken met kinderen die geen paracetamol kregen toegediend door het insturend ziekenhuis. Ook een moderne wondbedekker als een hydrofiber was statistisch significant gerelateerd aan pijn aan het begin van opname en aan het verloop van pijn gedurende de opname. Kinderen die behandeld werden met hydrofiber vertoonden minder pijngedrag aan het begin van de opname maar leken meer pijn te hebben na een week.
Hoofdstuk 6 beschrijft de vergelijking tussen de visueel analoge thermometer (VAT) en de grafische numerieke schaal (GNRS) wanneer deze worden gebruikt als zelfrapportage schalen door volwassenen met brandwonden. De VAT is een veelgebruikt instrument met goede klinimetrische eigenschappen. De VAT is een aluminium instrument met op de uiteinden de ankerwoorden ‘geen pijn’ en ‘ondraaglijke pijn’. Een rode strip in het midden van het instrument kan richting de ankerwoorden geschoven worden waarmee de pijnintensiteit wordt aangegeven. Aan de achterkant van de VAT kan vervolgens de bijbehorende numerieke waarde van 0 tot 10 met een decimaal achter de komma worden afgelezen door de verpleegkundige. De GNRS is een eenvoudig en gemakkelijk te gebruiken instrument waarbij pijn wordt uitgedrukt in een getal van 0 tot 10. De getallen zijn met onderling gelijke afstand op een lijn geplaatst en de patiënt omcirkeld het getal dat van toepassing is. Om hun uitwisselbaarheid te legitimeren in de praktijk en om studieresultaten van verschillend pijnonderzoek te kunnen vergelijken, werden zelfrapportages bekeken die waren verkregen met beide schalen. Ook werd hun vermogen tot onderscheiden van achtergrond en procedurele pijn onderzocht, evenals hun afkappunten. In totaal deden 319 patiënten mee met de studie en zij rapporteerden pijn 7142 keer met de VAT en 4639 keer met de GNRS in de eerste drie weken van opname. Afkappunten werden vastgesteld door patiënten te vragen hun pijnscore te classificeren in ‘acceptabel’ of ‘onacceptabel’. Zelfrapportages verkregen met de VAT bleken statistisch significant lager te zijn dan wanneer ze werden verkregen met de GNRS. Beide schalen waren echter vergelijkbaar in hun vermogen onderscheid te maken tussen achtergrond en procedurele pijn. Ook deelden ze eenzelfde afkappunt: patiënten gaven aan dat een pijnscore van meer dan 2 op de 0 tot 10 schalen onacceptabel was. De resultaten suggereren dat de VAT en de GNRS niet door elkaar gebruikt kunnen worden zonder rekening te houden met de verschillen.
3. Pijninterventies
Het optimaal bestrijden van pijn bij patiënten met brandwonden bestaat uit het zo vroeg mogelijk starten met geïndividualiseerde pijnbehandeling, bij voorkeur al door het insturend ziekenhuis, en uit het toedienen van twee of meer soorten pijnstillers met verschillende werkingsmechanismen, gecombineerd met niet-farmacologische interventies. Verpleegkundigen kunnen bijdragen aan pijnmanagement als zij beschikken over onderzoeksgegevens met betrekking tot de meest effectieve niet-farmacologische interventies die ingezet kunnen worden tijdens de wondverzorging. Er bestaan verschillende niet-farmacologische interventies. Belangrijke criteria voor het selecteren van een niet-farmacologische interventie zijn eenvoud en gebruiksgemak. Patiënten met brandwonden zijn namelijk vaak te moe en te ziek om de tijd te nemen en de discipline op te brengen om ingewikkelde interventies toe te passen.
Een specifieke niet-farmacologische interventie voor kinderen is de aanwezigheid van ouders tijdens de wondverzorging. In Hoofdstuk 5, in een poging factoren te vinden die procedurele pijn kunnen beïnvloeden, wordt beschreven dat de aanwezigheid van ouders een tendens laat zien van minder pijngedrag, maar dit was niet statistisch significant. In Hoofdstuk 7 is het doel een antwoord te vinden op de vraag of eenvoudige ontspanningsoefeningen effectief zijn als aanvullende interventie bij de behandeling van procedurele pijn bij volwassenen met brandwonden. De conclusie van een literatuurstudie waarin 11 artikelen werden beoordeeld, was dat het niet mogelijk is om een ontspanningsoefening als concentratie op de ademhaling in combinatie met kaakontspanning te implementeren in de praktijk op basis van onderzoeksgegevens. Er is geen onderzoek uitgevoerd ten aanzien van deze interventie dat is toegespitst op patiënten met brandwonden. Deze interventie is echter, volgens de literatuur, een interventie die weinig risico met zich meebrengt. Daarom is het een veelbelovende techniek bij de behandeling van pijn.
Een andere literatuurstudie werd uitgevoerd om te achterhalen wat de implicaties zijn van eerder uitgevoerd onderzoek voor ‘evidence based’ beslissingen met betrekking tot het gebruik van niet-farmacologische interventies, exclusief eenvoudige ontspanningsoefeningen, bij procedurele pijn bij volwassenen. In Hoofdstuk 8 worden 26 studies beoordeeld die aan de inclusiecriteria voldeden. Hoewel 17 studies lieten zien dat de onderzochte interventie een positief effect had op diverse uitkomstmaten van pijn en dat ze geen bijwerkingen bleken te hebben, is de beste ‘evidence’ gevonden voor drie interventies, namelijk hypnose, voor een snelle vorm van hypnose (‘rapid induction analgesia’) en voor een afleidings-ontspanningsinterventie in de vorm van een videofilm. Ze kunnen gebruikt worden in de dagelijkse praktijk, op voorwaarde dat ze zijn gestandaardiseerd en dat verpleegkundigen zijn getraind in het gebruik. Continue kritische evaluatie van de uitwerking van beschikbare niet-farmacologische interventies is aanbevolen.
4. Conclusie
Pijn is een hardnekkig probleem in de brandwondenzorg. De aanpak van dit zorgprobleem vereist adequate meting van pijn, omdat dit van substantieel belang is om individuele pijnbehandeling te verbeteren. Ook zou de farmacologische behandeling moeten worden aangevuld met niet-farmacologische interventies. Het doel van dit proefschrift is bij te dragen aan adequate pijnbehandeling door pijnmeting te standaardiseren, maar ook door de laatste inzichten op het gebied van niet-farmacologische interventies aan het licht te brengen. Conclusies met betrekking tot pijnmeting zijn dat het betrouwbare en valide pijnmeetinstrumenten arsenaal is uitgebreid en dat instrumenten voorzien zijn van afkappunten. Dit betekent dat het meten van pijn nu mogelijk is voor een grotere groep van patiënten met brandwonden en dat afkappunten gebruikt kunnen worden voor het ontwikkelen van stroomdiagrammen voor behandelprotocollen. Conclusies met betrekking tot niet-farmacologische interventies zijn dat hypnose, een snelle vorm van hypnose (‘rapid induction analgesia’) en een afleidings-ontspanningsinterventie geïmplementeerd kunnen worden in de verpleegkundige praktijk en zelfstandig door verpleegkundigen kunnen worden uitgevoerd.