Auteur: Michiel C.E. van Leeuwen
Promotiejaar: 2015
De huid is het grootste en één van de belangrijkste organen van het menselijk lichaam. Echter is het ook een van de meest kwetsbare organen en kan het eenvoudig beschadigd raken. Als de huid beschadigd wordt, volgt er een genezingsproces wat in de meeste gevallen leidt tot littekenvorming. In sommige gevallen (brandwondenslachtoffers), bepaalde personen (erfelijk belast) of bij bepaalde bevolkingsgroepen (negroïde bevolking), kan er echter sprake zijn van overgenezing. Hierbij is de wondgenezing verstoord geraakt, resulterend in een excessieve toename van littekenweefsel. Deze excessieve toename van littekenweefsel kan resulteren in twee soorten littekens: hypertrofische littekens en keloïd litteken. In het geval dat een dergelijk litteken ontstaat, kan dit leiden tot functionele, cosmetische en psychologische problemen.
In dit proefschrift ligt de focus enerzijds op de preventie van hypertrofische littekens bij brandwonden en reconstructieve wonden (Deel I). Anderzijds worden er diverse behandeling methoden voor keloïd littekens geëvalueerd (Deel II+III).
Deel I Dermale substitutie voor de behandeling van brandwonden en reconstructieve wonden
Verbeteringen in de behandeling van acute brandwonden hebben geleid tot een aanmerkelijk hoger overlevingspercentage. De standaardbehandeling van diepe brandwonden bestaat uit een huid transplantatie. Deze huid wordt van een onaangedaan gedeelte van de patient afgenomen en op de brandwond geplaatst. Alhoewel met deze behandeling een hogere overlevingskans is bewerkstelligd, wordt er nog steeds zeer ernstige littekenvorming gezien na genezing. Deze ontwikkeling heeft gezorgd voor nieuwe uitdagingen in de brandwondenzorg. Inmiddels is namelijk bekend dat het herstel van de dermis belangrijk is voor de kwaliteit van het litteken. Daarom is er de laatste jaren een grote ontwikkeling geweest in het maken van kunstdermis, oftewel een dermaal substituut. Het gebruik van een dermaal substituut zou zorgen voor een verbeterde functionele en cosmetische littekenkwaliteit.
In hoofdstuk 2 wordt het gebruik van dermale substituten uitgebreid geëvalueerd. De biologische achtergronden en principes van de drie groepen dermale substituten worden besproken. Daarnaast zijn de basisprincipes beschreven waaraan een dermaal substituut moet voldoen om klinisch hanteerbaar te zijn. Tenslotte is de huidige literatuur doorgenomen en worden alle momenteel beschikbare dermale substituten weergegeven.
In hoofdstuk 3 is de klinische implementatie van een dermaal substituut genaamd Matriderm geëvalueerd. Deze studie beschrijft een 12-jaars controle na een behandeling met een dermaal substituut bij patiënten met acute brandwonden en reconstructieve wonden. Zevenennegentig procent van de patiënten werd teruggezien 12 jaar na behandeling en de wonden werden gemeten middels subjectieve vragenlijsten en objectieve meetapparaten. Zelfs na 12 jaar werd er nog steeds een hogere mate van elasticiteit gezien bij de wonden die een dermaal substituut hadden gekregen vergelijken met de controle wonden.
Deel II Intralesionale cryotherapie voor de behandeling van keloïd littekens
Intralesionale (IL) cryotherapie is een veelbelovende nieuwe techniek voor de behandeling van keloïd littekens. Hierbij wordt het keloïd door een holle naald van binnenuit bevroren met vloeibaar stikstof. In hoofdstuk 4 wordt IL cryotherapie geëvalueerd in een overzichtsartikel wat de huidige literatuur in kaart brengt en bespreekt. In hoofdstuk 5 en 6 worden de resultaten van 2 verschillende bevriezingsapparaten (gebaseerd op vloeibaar stikstof én gebaseerd op argon gas) besproken. In hoofdstuk 7 worden beide apparaten vergelijken in een experimentele studie waarin de thermale karaktereigenschappen van beide apparaten bepaald zijn.
Deel III Excisie met aanvullende bestraling voor de behandeling van keloïd littekens
Indien non-chirurgische behandelingsmethoden resulteren in een slecht resultaat of een recidief van het keloïd litteken, is chirurgische excisie een laatste optie. Echter is een aanvullende behandeling na het excideren vereist, gezien excisie alleen leidt tot een recidiefpercentage van meer dan 60%. Gebleken is dat de meest effectieve aanvullende behandeling bestaat uit het bestralen van de huid.
In hoofdstuk 8 wordt een overzicht gegeven van de verschillende huidige bestralingsmethoden. Uit dit overzicht bleek dat bestraling met brachytherapie (inwendige bestraling) een lager recidief percentage oplevert dan traditionele uitwendige bestraling. Ook bleek dat een vroege postoperatieve bestraling eveneens zorgt voor een laag recidiefpercentage. Tenslotte adviseren wij om patiënten minimaal 15 maanden na de behandeling terug te zien, om de meeste recidieven te kunnen objectiveren.
In hoofdstuk 9 worden de resultaten gepresenteerd van een studie waarin patiënten werden behandeld met excisie van het keloïd litteken gevolgd door brachytherapie. Een noviteit was dat patienten meteen na de operatie de bestraling toegediend kregen en maar eenmaal terug hoefden te komen voor een laatste aanvullende bestraling. Niet alleen is dit patient-vriendelijk, onze hypothese is ook dat directe bestraling de kans op een recidief vermindert.
In hoofdstuk 10 wordt er een methode beschreven om ook grote keloïden te kunnen bestralen, die niet in één keer gesloten kunnen worden na excisie.
Tenslotte worden de meest belangrijke uitkomsten van dit proefschrift en onze eigen klinische ervaringen met de materialen en apparaten besproken. Afsluitend worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek, daarbij strevend naar litteken vrije wondgenezing en preventie van overmatige littekenvorming