Auteur: C. Stekelenburg
Promotiejaar: 2016
Een klinimetrische en klinische evaluatie
Dit proefschrift gaat over de behandeling van littekencontracturen. Contracturen ontstaan doordat littekenweefsel de neiging heeft samen te trekken, waardoor er als het ware een tekort aan huid optreedt. Hierdoor kunnen patiënten moeite krijgen om bepaalde bewegingen te maken, zoals bijvoorbeeld het strekken van een arm. Figuur 1 in de inleiding van dit proefschrift laat twee voorbeelden zien van littekencontracturen.
Littekencontracturen komen veelvuldig voor als gevolg van brandwonden, omdat het hier vaak uitgebreide en diepe littekens betreft. Doordat tegenwoordig de overleving van patiënten met grote brandwonden aanzienlijk verbeterd is, zien we ook in toenemende mate uitgebreide littekens en littekencontracturen. Onderzoek naar verbetering van de behandeling is dus van essentieel belang. Dit proefschrift richt zich op de verbetering van de behandeling van littekencontracturen als gevolg van brandwonden. In de eerste hoofdstukken hebben we een instrument onderzocht voor het meten van de oppervlakte en het volume van littekens. In het tweede deel hebben we de huidige literatuur over de behandeling van littekencontracturen onder de loep genomen en een veel voorkomende behandelingstechniek bestudeerd. In het laatste deel hebben we, in klinische onderzoeken, het gebruik van lokale huid en onderliggend vetweefsel, dat een bloedvat (perforator) bevat, getest. Met dit proefschrift hopen we een bijdrage te leveren aan een verbeterde zorg voor patiënten met littekencontracturen.
Deel I Klinimetrische studies naar de oppervlakte en volume van littekens
Om de behandeling van littekens en littekencontracturen te verbeteren moeten we beschikken over meetinstrumenten die in staat zijn litteken eigenschappen op een betrouwbare en valide manier te meten. Alleen dan kunnen we ook daadwerkelijk meten of een behandeling leidt tot verbetering. Voor bepaalde litteken eigenschappen, zoals kleur en elasticiteit, zijn dergelijke meetinstrumenten reeds beschikbaar. Voor het meten van de oppervlakte en het volume van littekens echter nog niet. In Hoofdstuk 2 van dit proefschrift onderzochten we of 3D-stereofotogrammetrie geschikt is voor het meten van de oppervlakte van littekens. De oppervlakte is een belangrijke uitkomstmaat in de behandeling van littekencontracturen. Zoals gezegd is er vaak een tekort aan huid waardoor het doel van de behandeling is om extra huid toe te voegen. Door het meten van de oppervlakte van deze toegevoegde huid, zijn we in staat de effectiviteit van de behandeling te meten. In Hoofdstuk 3 onderzochten we dezelfde techniek voor het meten van het volume van littekens. Het volume is met name van belang bij littekens die gekenmerkt worden door toegenomen dikte (hypertrofie). Uit de onderzoeken gepresenteerd in Hoofdstuk 2 en 3 bleek 3D-stereofotogrammetrie een geschikt meetinstrument voor het meten van de oppervlakte en het volume van littekens in klinisch onderzoek. Echter, voor het meten van littekens bij individuele patiënten en het monitoren van verandering van de oppervlakte of het volume gedurende de tijd, bleek het instrument niet precies genoeg. De meetfout van een apparaat moet namelijk kleiner zijn dan de klinisch relevante verandering in oppervlakte of volume. In een onderzoekssetting kan een grotere meetfout geaccepteerd worden omdat dan (meestal) groepen patiënten vergeleken worden. De meetfout wordt dan uitgemiddeld (gedeeld door de wortel uit het aantal patiënten/littekens). De meetfout wordt daardoor veel kleiner, waardoor het apparaat wel in staat is om klinisch relevante veranderingen aan te tonen.
Deel II De behandeling van litteken contracturen: de huidige stand van zaken
Er zijn veel chirurgische behandelmethoden beschikbaar voor het behandelen van littekencontracturen. Om erachter te komen welke behandeling het meest effectief is, verrichtten we een systematisch review (Hoofdstuk 4). De systematische zoektocht resulteerde in 1649 artikelen, waarvan slechts 17 artikelen aan de inclusiecriteria, die overigens niet streng waren, voldeden. Deze overgebleven artikelen beschreven de uitkomsten van verschillende technieken (huidtransplantaten, huidlappen en huidvervangers voor de behandeling van littekencontracturen. De geïncludeerde studies hadden echter ernstige methodologische tekortkomingen waardoor een antwoord op de onderzoeksvraag niet verkregen kon worden. Een analyse van de beperkingen van de geïncludeerde studies leidde tot een aantal aanbevelingen: 1) vergelijking met een andere interventie, 2) gebruik maken van betrouwbare en valide uitkomstmaten/meetinstrumenten, 3) gebruik maken van een toereikende onderzoekspopulatie en 4) een adequate datapresentatie en statistische analyse. Het is belangrijk dat bij de opzet van toekomstige studies rekening wordt gehouden met deze aanbevelingen, zodat de kwaliteit van de studies naar de effectiviteit van de behandeling van litteken contracturen zal verbeteren.
In Hoofdstuk 5 onderzochten we de effectiviteit van huidtransplantaten van volledige dikte voor de behandeling van littekencontracturen. Ondanks de ontwikkeling van geavanceerde operatie technieken, worden huidtransplantaten in de huidige behandeling van littekencontracturen nog vaak toegepast. Waarschijnlijk omdat het een redelijk eenvoudige procedure is die in veel doelgebieden van de reconstructieve chirurgie kan worden gebruikt. Bij de behandeling van littekencontracturen is het van essentieel belang dat de toegevoegde huid niet gaat krimpen. In Hoofdstuk 5 werd de oppervlakte van transplantaten van volledige huiddikte gemeten direct postoperatief en na een follow-up periode van ten minste 5 maanden. We ontdekten dat de transplantaten significant afnamen in oppervlakte. Bovendien zagen we een significant grotere afname in oppervlakte bij transplantaten afkomstig van de extremiteiten in vergelijking met transplantaten afkomstig van de romp. Ten aanzien van deze resultaten kunnen een aantal aanbevelingen worden gedaan met betrekking tot het gebruik van huidtransplantaten van volledige dikte. Ten eerste is het belangrijk te beseffen dat er een afname in oppervlakte optreedt waardoor er voor een andere behandelingstechniek gekozen kan worden in gevallen waarin dit absoluut ongewenst is, zoals bij de behandeling van littekencontracturen. Als een transplantaat toch de behandeling van keuze is, kan er door het afnemen van een groter transplantaat dan nodig, geanticipeerd worden op de verwachte afname in oppervlakte. Ten slotte is het beter om de romp als donorsite te kiezen dan de extremiteiten.
Deel III Klinische toepassing van op perforatorgebaseerde interpositieplastieken in de behandeling van brandwondenlittekencontracturen
De klinische studies in het laatste deel van dit proefschrift beschrijven de toepassing van aangrenzende gezonde huid in de behandeling van contracturen. In Hoofdstuk 6 wordt een algoritme gepresenteerd dat een stapsgewijze aanpak met behulp van perforatorgebaseerde interpositieplastieken beschrijft. Kort gezegd zijn dit huidlappen met onderliggend vetweefsel die van bloed worden voorzien door een perforator. Het algoritme houdt onder andere in dat de lap gedeeltelijk vast blijft zitten en als het ware naar de plek gedraaid wordt waar extra huid nodig is. Het ontwerp van de lap kan aangepast worden aan het defect en de beschikbare doorbloeding door de lap te ‘eilanden’. De kortetermijn resultaten toonden aan dat het een veelzijdige en bovendien veilige techniek was. De resultaten op de lange termijn lieten zien dat de oppervlakte van de lappen na een gemiddeld follow-up periode van 7.8 maanden toegenomen was. Hiermee toonden we aan dat de perforator interpositie plastiek effectief is in de behandeling van litteken contracturen. Het was echter nog geen bewijs dat de techniek superieur is aan de meest gebruikte techniek: het huidtransplantaat. Daarom werd er een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie verricht om deze techniek te vergelijken met het huidtransplantaat van volledige dikte. In Hoofdstuk 7 wordt de studie beschreven waarin patiënten met contracturen als gevolg van brandwonden werden behandeld met een huidtransplantaat of een op een perforatorgebaseerde interpositieplastiek. Na 3 maanden werden significante verschillen aangetroffen tussen beide technieken: de oppervlakte van de interpositieplastieken was toegenomen en de oppervlakte van de huidtransplantaten afgenomen. Dit verschil was na 1 jaar nog groter. Ondersteund door de resultaten uit Hoofdstuk 6 en 7 kunnen we concluderen dat de perforator interpositieplastiek in de toekomst veilig en effectief gebruikt kan worden in de behandeling van litteken contracturen en bovendien de voorkeur verdient boven het huidtransplantaat. Dit geldt voor alle gevallen waar beide technieken mogelijk zijn.
Voor het gebruik van op een perforatorgebaseerde interpositieplastieken is het van belang dat de perforatoren nauwkeurig kunnen worden gelokaliseerd. In de kliniek wordt Doppler hiervoor vaak gebruikt, met name omdat het een simpele techniek is die tevens tijdens de operatie gebruikt kan worden. De Doppler techniek maakt gebruik van geluidsgolven die het weefsel in worden gebracht. Bloed dat in beweging is wordt anders teruggekaatst dan het omliggende weefsel, waardoor het mogelijk is onderscheid te maken. In Hoofdstuk 8 onderzochten we of Doppler geschikt is voor het aantonen van perforatoren. Ten eerste lokaliseerden twee clinici met behulp van Doppler, onafhankelijk van elkaar, perforatoren in een bepaald gebied. Vervolgens werd er een Duplex verricht om te verifiëren wat de precieze locaties van de perforatoren waren. Duplex is tevens gebaseerd op geluidsgolven maar zet de terugkomende geluidsgolven ook om in beeld. De resultaten van dit onderzoek lieten zien dat de locaties, gevonden door de twee clinici, onvoldoende overeenkwamen. Daarnaast bleek er ook een slechte overeenstemming tussen locaties gevonden met Doppler en de locaties gevonden met Duplex. Daarom is enkel het gebruik van Doppler niet geschikt voor het detecteren van perforator locaties.
In het laatste hoofdstuk van dit proefschrift worden de bevindingen uit alle hoofdstukken besproken en geplaatst in de context van de huidige behandeling van littekencontracturen. Daarnaast worden er aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek. De belangrijkste bevindingen en aanbevelingen zijn reeds hierboven genoemd onder ieder afzonderlijk deel.