Auteur: M. Linthorst
Promotiejaar: 2016
Hyperthermie is een kankerbehandeling waarbij de temperatuur wordt verhoogd tussen
40°C en 44°C gedurende 1 uur of langer. Gerandomiseerde studies hebben aangetoond
dat hyperthermie in combinatie met radio- of chemotherapie de klinische resultaten
voor verschillende tumortypes aanzienlijk kan verbeteren. De ESHO 5-88 studie in recidief
borstkanker, bijvoorbeeld, heeft aangetoond dat toevoeging van hyperthermie
aan herbestraling de lokale controle van 38% na herbestraling alleen verhoogt tot
78%. In Nederland, Duitsland, Zwitserland, Tsjechië, Italië en Griekenland, wordt de
combinatie van radiotherapie en hyperthermie aangeboden aan patiënten met recidief
borstkanker. In Nederland bestaat de behandeling voor deze patiënten uit 4 weken radiotherapie
met een schema van 8 fracties van 4 Gy, twee keer per week, gecombineerd
met 4 hyperthermiebehandelingen, eenmaal per week (Richtlijn “Behandeling van het
mammacarcinoom 2012”).
Jarenlang is sterk ingezet op continue verbetering van onze systemen voor oppervlakkige
hyperthermie. Een van die verbeteringen resulteerde in een stijging van complete
respons van 31% naar 65% bij grote tumoren (diameter > 3 cm). De gemiddelde weefseltemperatuur
steeg met 1.3°C (ongepubliceerde data). Er bestaat algemene consensus
dat de klinische uitkomst sterk beïnvloed wordt door de kwaliteit van de hyperthermie
behandeling.
Deze thesis beschrijft toepassing van hyperthermie als deel van de behandeling van
recidief borstkanker in Rotterdam en voorspellende factoren voor de uitkomst van de
behandeling. Een mogelijkheid om de huidige oppervlakkige hyperthermie te verbeteren
is, om een 3-dimensional (3D) model van de behandeling te ontwikkelen, waarmee
in 3D de specifieke absorptie ratio (SAR) en/of de temperatuurverdeling berekend kan
worden. Vervolg onderzoek moet aantonen of deze berekende waarden voorspellend
zijn voor de uitkomst van de behandeling.
Hoofdstuk 1 beschrijft de rationale voor toepassing van hyperthermie als onderdeel
van de kankerbehandeling, behandelingsmogelijkheden van patiënten met recidief
borstkanker. Eede klinische resultaten significant verbetert bij oppervlakkige tumoren.
Deel 1 Motivatie en klinische studies
Een overzicht van de ervaringen met oppervlakkige hyperthermie bij de behandeling
van recidief borstkanker in het Erasmus MC wordt gegeven in hoofdstuk 2.
In Rotterdam wordt oppervlakkige behandeling uitgevoerd met Lucite Cone applicatoren
(LCAs) bij een frequentie van 433 MHz. Met zes applicatoren kan een veldgrootte
van maximaal 20 x 30 cm2
met een diepte van maximaal 4 cm effectief worden verwarmd.
Temperaturen worden interstitieel gemeten met glasvezel temperatuursensoren. Bij
enkele patiënten met specifieke klinische problemen is een hyperthermie planningssys
Chapter 11
180
teem gebruikt ter ondersteuning van het behandelplan. Met het behandelschema van
8 fracties van 4 Gy in 4 weken gecombineerd met 4 of 8 hyperthermiebehandelingen
wordt bij 74% van de patiënten een complete respons bereikt. Dit is ongeveer tweemaal
zo hoog als het complete responspercentage met deze herbestraling zonder hyperthermie.
Voor een hoge kans op complete respons en lokale controle is het belangrijk om het
gehele risicogebied te verwarmen, en een goede verwarmingstechniek te gebruiken.
In hoofdstuk 3 wordt het resultaat van behandeling met herbestraling en hyperthermie,
al dan niet voor of na chirurgie, bij patiënten met bestralingsgeïnduceerd angiosarcoom
van de borstwand gepresenteerd. In de subgroep van patiënten met chirurgie
is de lokale controle na respectievelijk 3 maanden, 1 en 3 jaar, 91%, 46% en 46%. In de
subgroep van patiënten zonder chirurgie is dit 54%, 32% en 22%. Late graad 4 radiotherapie
toxiciteit werd gezien bij twee patiënten, 7 en 11 maanden na de behandeling.
Ruime chirurgische resectie is de huidige voorkeursbehandeling van bestralingsgeïnduceerd
angiosarcomen. De beste lokale controle wordt bereikt door het combineren
van chirurgie samen met gehyperfractioneerde en geaccelereerde radiotherapie. Voor
inoperabele tumoren kan herbestraling en hyperthermie gunstige effecten hebben.
Hoofdstuk 4 beschrijft de toxiciteit van de combinatie van herbestraling en hyperthermie
in 36 borstkankerpatiënten met 37 reconstructies van de borstwand. Wanneer
postoperatieve radiotherapie geïndiceerd is, vermijden veel chirurgen borstwandresecties
vanwege het risico op wondcomplicaties. De incidentie van respectievelijk acute en
late graad ≥3 toxiciteit na herbestraling met hyperthermie was 8% en 5%. Tegelijkertijd
was de kans op complete respons in 15 patiënten met een macroscopische tumor 80%.
De lokale tumor controle voor alle patiënten was 83% na 1 jaar, 74% na 3 jaar en 69%
na 5 jaar. Reconstructies van de borstwand in eerder bestraalde gebieden zijn dus geen
contra-indicatie voor herbestraling gecombineerd met hyperthermie.
In hoofdstuk 5 worden de resultaten bij 248 patiënten met een irresectabel recidief
borstkanker na herbestraling met hyperthermie beschreven. Een complete respons
werd gezien bij 70% van de patiënten. De kans op lokale tumorcontrole na respectievelijk
3 en 5 jaar was 40% en 39%, en de 10-jaars overleving was 10%. De cumulatieve
incidentie van late graad 3 toxiciteit was 1% na 5 jaar.
Hoofdstuk 6 beschrijft de resultaten bij 198 patiënten die na chirurgie voor recidief
borstkanker werden behandeld met herbestraling en hyperthermie. De kans op lokale
tumorcontrole na respectievelijk 3, 5 en 10 jaar was 83%, 78% en 78%. Late graad 3 en 4
toxiciteit werd gezien in 20 patiënten met een cumulatieve incidentie na respectievelijk
1, 3 en 5 jaar van 4.8%, 9.5% en 11.9%. De 10-jaars overleving na de gecombineerde
behandeling was 36%.
181
Nederlandse samenvatting
Deel 2 Op weg naar een prospectieve kwaliteitsindicator
In hoofdstuk 7 wordt de ontwikkeling van een procedure voor het maken van een CT
scan specifiek voor het modelleren van patiënt en behandelopstelling ten behoeve van
hyperthermie treatment planning beschreven. Op de CT scan moeten hiervoor ook
de posities van de LCA’s en de thermometriecatheters zichtbaar zijn. Verder wordt de
procedure van het segmenteren van de CT-beelden beschreven, waarmee de werkelijke
behandelsituatie driedimensionaal in het berekeningsmodel kan worden opgenomen.
Voor automatische segmentatie is 10 tot 20 minuten nodig, en voor manuele segmentatie
2 tot 4 uur. De benodigde tijd voor segmentatie kan nog teruggebracht worden door
verbetering van het programma.
In hoofdstuk 8 wordt beschreven hoe de applicator setup nauwkeurig kan worden
gereconstrueerd met behulp van uit meerdere hoeken gemaakte foto’s, en hoe de
verdeling van de specifieke energie absorptie (SAR) voor de actuele applicator setup
berekend kan worden. De nodige tijd voor het reconstrueren van een combinatie van
6 LCA’s vanuit een serie van 10 foto’s is ongeveer 1,5 uur. De gevonden afwijkingen
waren ±1.02 mm in positie, en ±0.48° in rotatie, met een verwaarloosbare invloed op de
kwaliteit van de treatment planning.