Auteur: L. Welling
Promotiejaar 2006
Samenvatting
De afgelopen jaren hebben in de hele wereld grootschalige ongelukken waarbij veel brandwondenslachtoffers vielen een aanzienlijk beroep gedaan op de reguliere gezondheidszorg. Om die reden heeft het verbeteren van de zorg voor deze specifieke groep slachtoffers wereldwijd steeds meer aandacht en prioriteit gekregen van zowel de overheid als de medische beroepsgroep. Over de hele wereld worden initiatieven ontwikkeld, in het bijzonder op organisatorisch gebied, om de hulpverleningsketen te optimaliseren. De medisch inhoudelijke aspecten van opvang van slachtoffers van grootschalige ongelukken waren tot op heden nog niet uitgebreid onderzocht.
De studies in dit proefschrift richten zich op belangrijke medisch inhoudelijke en medisch organisatorische aspecten van de behandeling van de slachtoffers van de cafébrand in Volendam op 1 januari 2001, waaronder samenwerking op het rampterrein, primaire triage, secundaire spreiding en behandeling van brandwondenslachtoffers in niet gespecialiseerde centra. Deze onderwerpen worden kort besproken in hoofdstuk 1.
In hoofdstuk 2 wordt een gedetailleerde beschrijving gegeven van de cafébrand in Volendam en de hulpverlening die vervolgens op gang kwam. Een multidisciplinaire onderzoeksgroep onderzocht de behandeling van de slachtoffers op het rampterrein, de spoedeisende hulp en tijdens opname in het ziekenhuis. In 2001 vond op oudejaarsavond kort na middernacht plaats de cafébrand in Volendam plaats; één van de meest grootschalige ongelukken die in de afgelopen jaren in Nederland plaatsvonden. De korte, maar hevige brand in een café met ongeveer 350 bezoekers op een smalle dijk resulteerde in een buitengewoon hoog aantal ernstig gewonde brandwondenslachtoffers. Vier van hen overleden ter plekke. De hulpverlening die er na op gang kwam werd vertraagd door slechte bereikbaarheid van het rampterrein en de chaotische omstandigheden. Mobiele Medische Teams werden ingezet om ter plaatse transportprioriteiten voor de gewonden vast te stellen en waar nodig te behandelen. Er waren 245 slachtoffers met een mediaan Totaal Verbrand Lichaams Oppervlak (TVLO) van 12%. Zesennegentig van hen hadden een inhalatietrauma. In totaal moesten 182 patiënten opgenomen worden in het ziekenhuis, waarvan 112 op een Intensive Care. Er overleden tien patiënten in het ziekenhuis. Achtenzeventig slachtoffers moesten overgeplaatst worden naar andere ziekenhuizen in Nederland en de omliggende landen. Er hebben zesendertig ziekenhuizen in drie landen deelgenomen aan de zorg voor deze patiënten. De moeilijke omstandigheden op het rampterrein, de primaire en secundaire distributie van de slachtoffers en de gespecialiseerde zorg die in niet-brandwondencentra geleverd moest worden waren aspecten die een aanzienlijke belasting vormde voor het reguliere zorgstelsel.
In hoofdstuk 3 wordt een review van de literatuur gepresenteerd met betrekking tot de opvang na branden globaal gelijk aan de cafébrand in Volendam. Negen studies voldeden 161 Appendices Medical management after indoor fires aan de inclusiecriteria. Het aantal slachtoffers werd gerapporteerd in zeven artikelen (min/max 137 – 6000). Alle studies melden de mortaliteit (min/max 1.4 %- > 50 %). De helft van de studies presenteert data over de opvang op het rampterrein. Triage ter plekke werd verricht bij vijf van de negen branden. Het aantal ziekenhuizen dat deelnam aan de eerste opvang bedroeg één tot twintig. Behalve bij de cafébrand in Volendam werden de patiënten bij de andere ongelukken allen aanvankelijk alleen naar reguliere ziekenhuizen gebracht en niet naar brandwondencentra. Karakteristieken van branden in afgesloten ruimte, relevant voor het verbeteren van de voorbereiding op grootschalige ongelukken, worden weinig besproken in de medische literatuur. De meeste artikelen rapporteren slechts het aantal slachtoffers en de mortaliteit. De data nodig om inzicht te krijgen in kenmerken van eerste opvang en verdere behandeling om zo tot verbetering van zorg te komen in toekomstige ongelukken ontbreekt veelal. Bij de evaluatie van grootschalige ongelukken moeten uniforme onderzoeks- methoden gehanteerd worden en dient gestructureerd gerapporteerd te worden. Als basis hiervoor moet de statusvoering ook bij slachtoffers van grootschalige ongelukken vanaf het eerste moment volledig zijn. Bij een ongeluk met veel slachtoffers is het van cruciaal belang adequate triage uit te voeren om de juiste behandel- en transportprioriteiten toe te kennen.
In hoofdstuk 4 wordt de evaluatie van het triage proces beschreven zoals dit is uitgevoerd op het rampterrein (OS) en op de Spoedeisende Hulp (SEH) door middel van een analyse van de mate van betrouwbaarheid van de schattingen van het TVLO en de aanwezigheid van inhalatietrauma op deze locaties, afgezet tegen de definitieve diagnoses (FIN). Ook het effect van intubatie op het rampterrein en de transportprioriteiten zijn bekeken. Er waren 245 gewonden met een gemiddelde leeftijd van 17.3 jaar. De mediaan van het TVLO was 12%. Zesennegentig patiënten hadden een inhalatie-trauma (INH) (39%). De overeenkomst tussen het geschatte TVLO-OS (n=46) en het TVLO-FIN was gering (PCC =0.77; R2 =0.60). De schatting van TVLOSEH (n=78) bleek nauwkeuriger (PCC =0.96; R2 =0.93). De gestelde diagnose inhalatietrauma op het rampterrein (INH-OS (n=79), sens. 100%, spec. 24%) and (INH-SEH) (n=198), sens. 99%, spec. 36%) was sensitief, maar niet specifiek. Acht patiënten werden geïntubeerd op het rampterrein. Er werden geen verschillen in uitkomst aangetoond tussen deze groep en de patiënten die niet ter plekke geïntubeerd zijn. Ook was er geen verschil in aankomsttijd in een ziekenhuis (p=0.55). Het TVLO kon niet nauwkeurig geschat worden in een niet klinische setting. De diagnose inhalatietrauma werd adequaat gesteld, maar resulteerde in overtriage. Triage ter plaatse heeft niet geleid tot het toekennen van transportprioriteit voor de meest ernstig gewonde slachtoffers. Het gedetailleerd in kaart brengen van de mate van verwonding bij een brandwondenpatiënt lijkt alleen haalbaar in een klinische setting en niet in de prehospitale fase. Een grote verscheidenheid aan hulpverleners uit verschillende disciplines waren werkzaam op het rampterrein. In de hele wereld bestaat controverse over de beste methode van scholing 162 en voorbereiding op hun taken. Hoewel het teruggrijpen op dagelijkse routine van belang blijkt, zijn er specifieke zaken bij rampopvang aan de orde, zoals triage, resuscitatie onder suboptimale omstandigheden, kennis van de bevelstructuur tijdens een grootschalig ongeluk, het logistieke aspect van evacuatie en het samenwerken van hulpverleners die in de dagelijkse praktijk niet met elkaar werken.
In hoofdstuk 5 wordt een studie gepresenteerd waarin is onderzocht hoe een groep hulpverleners, betrokken bij de eerste opvang na de cafébrand, de mate van voorbereiding op de specifieke taken ervaarde; hoe zij deze uitvoerde en wat zij van de samenwerking vonden. In 2002 werd aan dertig medische en paramedische hulpverleners gevraagd deel te nemen aan een gestructureerd interview met als onderwerpen: educatie, taakverdeling, triage en registratie. Zevenentwintig van hen namen deel. Tweeëntwintig hulpverleners waren geschoold in rampopvang. Gedurende de alarmfase wisten elf personen wat er van hen verwacht werd op het rampterrein. Aan triage en verdere letsel beoordeling namen vierentwintig reddingswerkers deel. Drie van hen gebruikte een triage protocol en vijftien beoordeelde de letsels protocollair. Van de vijfentwintig hulpverleners die slachtoffers op het rampterrein behandelden, gebruikten vijftien een protocol. Acht hielden een registratie bij van hun bevindingen. De voorbereiding op de hulpverlening was niet gestandaardiseerd. Triage protocollen werden nauwelijks gebruikt en de registratie was onvolledig. Alle hulpverleners zouden uniform geschoold moeten worden in de basisprincipes van rampopvang. Afhankelijk van de aanwezigheid van transportmiddelen en -mogelijkheden worden slachtoffers zonder behandeling naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gebracht voor stabilisatie (‘scoop & run’) of wordt gekozen hen eerst ter plekke te stabiliseren (‘stay & play’) en hen daarna naar een voor het gevonden letsel toegerust ziekenhuis te brengen om zo een secundair transport te voorkomen.
In hoofdstuk 6 is de impact van het secundair transporteren van slachtoffers van de cafébrand geanalyseerd. Medische en logistieke parameters van alle patiënten op de Intensive Care Unit (ICU) zijn retrospectief verzameld. Van de getransporteerde en niet- getransporteerde patiënten zijn fysiologische parameters van de eerste 24 uur en uitkomstparameters vergeleken. In de eerste 24 uur werden 105 patiënten opgenomen op een ICU, zevenenveertig van hen werden nog diezelfde dag overgeplaatst. De pH waarde van het arteriële bloed was significant lager in de getransporteerde groep (p<0.05). Systolische bloeddruk, bicarbonaat, CO2, temperatuur, APACHE 2 score en fluctuatie van der waarden gedurende de eerste dag waren niet verschillend tussen de twee groepen. De acidose lijkt een metabole origine te hebben. Het aantal opnamedagen was hoger in de getransporteerde groep met TVLO ³ 25% (P<0.05), maar er was geen verschil in beademingsdagen en mortaliteit. De getransporteerde patiënten hadden een lagere arteriële pH, maar zijn niet langer beademd Ook waren het aantal complicaties en mortaliteit in deze groep niet hoger. Het transporteren van patiënten in de eerste kritieke fase na verwonding lijkt dan ook geen negatieve impact gehad te hebben. 163 Appendices Medical management after indoor fires. De behandeling van brandwondenpatiënten kan globaal in vier fases verdeeld worden: initiële evaluatie van brandwonden en overig letsel, resuscitatie, eerste wondexcisie en sluiten van de brandwonden en verdere reconstructieve behandeling en rehabilitatie.
In hoofdstuk 7 wordt een overzicht gegeven van de behandeling die de slachtoffers van de cafébrand in de verschillende ziekenhuizen hebben gekregen. Van de 245 slachtoffers werd 45.7% op de Intensive Care behandeld (met een mediaan TVLO van 22%) en 39% werd kunstmatig beademd. Tien procent van de patiënten kregen minder vocht toegediend dan de standaard formule voorschreef, terwijl 80% tot vijf keer zoveel vocht kregen. In totaal maakte tweeënvijftig patiënten op de IC (46%) een of meerdere episodes door van problemen met de wondgenezing. Een ernstige complicatie trad op bij achtenveertig van de 112 patiënten. De mortaliteit binnen deze groep was 9%. Bij geen van de patiënten die alleen op de verpleegafdeling werd opgenomen trad een complicatie op. Mortaliteit binnen deze groep was 0%. De verdenking op een inhalatietrauma was gerechtvaardigd bij alle patiënten en de prevalentie hiervan was conform beschrijvingen in de literatuur. De kolonisaties en infecties binnen de Volendam groep werden veroorzaakt door micro-organismen die men in de regel in brandwonden vindt. Het tijdstip van operatieve behandeling van de brandwonden was conform internationale richtlijnen. De mortaliteit was relatief laag, vergeleken met de literatuur.
In Nederland gelden verwijzingscriteria voor opname in één van de drie brandwondencentra. Bij een grootschalig ongeluk kan het aantal brandwondenpatiënten dat aan deze criteria voldoet hoger zijn dan het aantal beschikbare bedden in de centra. Deze situatie trad op na de cafébrand in Volendam. Als reactie hierop werden de opnamecriteria aangepast, wat tot gevolgd had dat een deel van de patiënten die in een singlepatiënt situatie in een brandwondencentrum werden opgenomen, werden nu behandeld in reguliere ziekenhuizen. In hoofdstuk 8 worden de resultaten van de behandeling van de brandwondenpatiënten die niet in brandwondencentra behandeld zijn vergeleken met de uitkomsten van een groep niet Volendam patiënten, vergelijkbaar qua ernst van het letsel, die in brandwondencentra zijn behandeld. Eindpunten zijn mortaliteit, morbiditeit (complicaties), opnameduur, ICU duur en beademingsduur. In totaal werden 111 Volendam patiënten geïncludeerd; 425 patiënten vormden de controlegroep. De Volendam patiënten waren iets jonger. De mediaan van het TVLO in beide groepen was 9% (min/max: 1-30). Het percentage Volendammers met een inhalatie-trauma was 38.7 versus 6.6 in de controlegroep (p<0.001). In de groep van Volendam slachtoffers traden meer complicaties op, tevens werden zij langer beademd en opgenomen. In de uiteindelijke regressiemodellen, na correctie voor confounding, werden onafhankelijke associaties met elke uitkomstparameter bekeken. Zowel het optreden van complicaties (B (regressie coëfficiënt): 34.2, Betrouwbaarheidsinterval (BI): 25.0-43.4), als het TVLO (B: 1.5, BI: 1.3-1.8) waren geassocieerd met opnameduur. Het optreden van complicaties was geassocieerd met ICU duur (B: 35.1, BI: 21.9-48.2) en beademingsduur (B: 29.8, BI: 10.8-48.9.) Inhalatietrauma (Odds Ratio (OR): 22.5, 164 BI: 4.3-117.9), TVLO (OR: 1.1, BI: 1.0-1.2) en type ziekenhuis van behandeling (OR: 6.0, BI: 1.5-23.5) waren onafhankelijk geassocieerd met het optreden van complicaties.
In deze studie blijkt opname van brandwondenpatiënten geassocieerd met het optreden van complicaties. Dit heeft echter niet geleid tot (een hogere) mortaliteit. In situaties waarin de capaciteit van de brandwondencentra tekort schiet, kunnen brandwondenpatiënten van de middelernstige categorie behandeld worden in niet brandwondencentra. Reguliere consultatie van brandwondenspecialisten lijkt hierbij onontbeerlijk. De cafébrand is het onderwerp geweest van een aantal door de overheid geïnitieerde onderzoeken die zich richtten op organisatorische en medisch inhoudelijke aspecten. Gebaseerd op de uitkomsten van deze onderzoeken is een consensus studie opgezet met drie schriftelijke ronden (Delphi methode) en een consensus meeting (aangepaste Nominal Group Technique). Er werd gewerkt met een multidisciplinair panel allen werkzaam binnen de gezondheidszorg en rampopvang. In hoofdstuk 9 worden de resultaten van deze studie gepresenteerd, welke tot aanbevelingen hebben geleid voor de verbetering van de behandeling van slachtoffers betrokken bij grootschalige ongelukken. Het panel werd het in totaal eens over eenentwintig stellingen. Deze besloegen de volgende aandachtsgebieden: registratie tijdens en evaluatie van rampopvang, capaciteitsplanning, prehospitale opvang, behandeling- en transportprioriteiten, distributie van slachtoffers, diagnosestelling & behandeling en educatie en training. Een aantal van de meest uitgesproken stellingen en aanbevelingen luiden:
- Een uniforme registratie/ statusvoering tijdens de hele rampopvang is gewenst. Het gehanteerde systeem mag niet te veel afwijken van de wijze van registratie in de dagelijkse situatie
- De overheid moet de voorwaarden scheppen voor optimale samenwerking tussen brandwondencentra in Nederland en omliggende landen.
- Binnen de huidige organisatiestructuur van opvang van grootschalige ongelukken, lopen de hulpverleners vaak tegen hiërarchie en competentie problemen aan.
- Het Advanced Trauma Life Support (ATLS) protocol wordt standaard gebruikt bij de trauma opvang in Nederlandse ziekenhuizen. Wanneer een brandwondenpatiënt wordt opgevangen dient echter ook kennis van het Emergency Management of Severe Burns (EMSB) protocol aanwezig te zijn.
- Elke hulpverlener die werkzaam is op het rampterrein, dient een op de specifieke taken en algemene rampprincipes toegespitste training te hebben gevolgd.
Binnen de urgentiegeneeskunde is een consensus proces een geschikt middel om tot verbetering van de opvang van slachtoffers van grootschalige ongelukken met brandwondenpatiënten te komen. De gevormde stellingen en aanbevelingen vormen een bruikbaar handvat tot verbetering van zorg te komen. In hoofdstuk 10 worden de belangrijkste aspecten van medische opvang bij grootschalige ongelukken, zoals deze in dit proefschrift naar voren komen, besproken. Het huidige triage 165 Appendices Medical management after indoor fires proces is ontoereikend om behandel- en transportprioriteiten vast te stellen. Daarom verdient vrijwel onmiddellijk transport naar een ziekenhuis vooralsnog de voorkeur, tot er een acceptabel veldtriage protocol is ontwikkeld voor een snelle inschatting van het brandwondenletsel. Bij de opvang in de prehospitale fase treden een aantal problemen op, op het gebied van communicatie, leiderschap en kennis van de organisatiestructuur in zijn geheel. Alle hulpverleners die een taak op het rampterrein hebben moeten geschoold worden in de basisprincipes van rampopvang. De Major Incident Medical Management and Support cursus (MIMMS) lijkt hiervoor geschikt. Interhospitale transporten van patiënten na de
resuscitatiefase, tussen de tweede en vierde dag na verwonding, zou geassocieerd zijn met minder problemen. In de studie in dit proefschrift, met betrekking tot de interhospitale transporten, waren de patiënten soms instabiel tijdens het transport. Er kon echter geen negatieve invloed van transport op de uitkomst van de patiënten aangetoond worden.
De intramurale behandeling van de groep Volendammers is globaal verlopen volgens de geldende richtlijnen. Hoewel opname van patiënten in een niet brandwondencentrum onafhankelijk geassocieerd bleek met het optreden van complicaties, werd de primaire uitkomst van de Volendampatiënten niet negatief beïnvloed. In situaties waarin de capaciteit van de brandwondencentra tekort schiet, kunnen brandwondenpatiënten van de middelernstige categorie behandeld worden in niet-brandwondencentra. Selectie dient te gebeuren door brandwondenspecialisten, zoals dat na de cafébrand ook gegaan is. Bij het bestuderen van aspecten van medische opvang na rampopvang is weinig ruimte voor het klinisch experiment. Andere methoden van onderzoek moeten daarom worden geselecteerd.
De consensus studie laat zien dat een combinatie van de Delphi methode en de ‘Nominal Group’ techniek een goede optie is voor onderzoek op dit gebied. Uit het proces volgde een reeks aanbevelingen die als leidraad kunnen dienen bij toekomstige verbeteringen in de zorg voor slachtoffers van grootschalige ongelukken.