Auteur: T. Dorn
Promotiejaar: 2007
ISBN-13: 97-890-6905-8368
In de nieuwjaarsnacht van 2001 brak er brand uit in café Het Hemeltje aan de haven in Volendam. De korte, maar hevige brand resulteerde in een groot aantal slachtoffers met ernstige brandwonden. Door de brand vonden veertien jonge mensen de dood.
De studies in dit proefschrift richten zich op de gevolgen van de brand voor de gezondheid van de getroffen jongeren en hun gezinsleden. Doel van het onderzoek is het in kaart brengen van de gezondheidsproblemen en van het zorg- en medicijngebruik in de Volendamse gemeenschap. Dit proefschrift bestaat uit vijf studies die in aparte hoofdstukken worden behandeld. Alle studies zijn gebaseerd op data uit de elektronische registraties van plaatselijke huisartsenpraktijken en apotheken. Doordat deze gegevens ook beschikbaar zijn voor de periode voorafgaand aan de brand heeft het onderzoeksdesign een retrospectief element. Tegelijk heeft het design ook kenmerken van een prospectief cohort onderzoek, omdat de onderzochte groepen in de tijd zijn gevolgd. De onderzoeksperiode omvat één jaar voor de ramp en drie tot vier jaar erna; de opzet is dus longitudinaal. Voor dit onderzoek is een onderscheid gemaakt tussen verschillende groepen, namelijk primaire en secundaire slachtoffers van de brand en andere inwoners van Volendam die niet rechtstreeks getroffen zijn door de ramp. Jongeren die zich in het brandende gebouw bevonden worden als primaire slachtoffers beschouwd. Gezinsleden van deze primaire slachtoffers worden als secundaire slachtoffers gezien. Andere inwoners van Volendam die niet getroffen zijn door de ramp vormen een referentiegroep.
Hoofdstuk 1 is een inleiding op het onderwerp van deze dissertatie en begint met een beschrijving van het incident, gevolgd door een literatuurstudie van vergelijkbare studies. De brand in Volendam wordt beschouwd als een van de grootste brandincidenten in Nederland in de afgelopen jaren. De brand vond plaats in een hechte gemeenschap, hetgeen betekent dat iedereen wel een slachtoffer kende of in de familie had. Bijna alle slachtoffers waren Volendamse tieners die in het café waren gekomen om Nieuwjaar te vieren. De brand ontstond doordat een feestvierder, net na twaalven, per ongeluk de plafondversiering in brand stak toen hij sterretjes ophield. Op dat moment waren er 350 personen in het café en daarmee was de zaak overvol. Bovendien waren de nooduitgangen ofwel geblokkeerd of moeilijk te vinden. Naast een beschrijving van de ramp wordt in hoofdstuk 1 geprobeerd de brand te plaatsen in de context van literatuur over rampen. Uit deze literatuur is bekend dat rampen verschillende gevolgen hebben voor de gezondheid. Naast de directe consequenties van rampen, zoals verwondingen en overlijden, worden veelal psychische problemen genoemd bij de overlevenden, zoals depressiviteit, drugmisbruik, posttraumatische stresssymptomen en angstaanvallen. Indirecte consequenties voor de lichamelijke gezondheid die verder gaan dan lichamelijk letsel zijn echter minder vaak onderzocht. Bewijs van verslechtering van lichamelijke gezondheid is merendeels afkomstig van onderzoek onder overlevenden van een trauma, zoals oorlogsveteranen en slachtoffers van seksueel misbruik. Andere onderzoeksgebieden die in de context van dit proefschrift belangrijk zijn, betreffen onderzoek naar de gezinseffecten van trauma. Ook voor dit onderzoeksgebied werd geconcludeerd dat cijfers over de lichamelijke gezondheidstoestand ondervertegenwoordigd zijn.
Hoofdstuk 2 houdt zich bezig met de methode van het onderzoek. Er werd gebruik gemaakt van gegevens uit twee bronnen: de elektronische registraties van huisartsen en van apotheken. Ieder registratie kent zijn eigen classificatiesysteem. Huisartsen coderen de gezondheidsproblemen van hun patiënten met behulp van de International Classification of Primary Care (ICPC). In de apotheek worden alle geneesmiddelen geclassificeerd volgens het ATC-systeem (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). Naast een beschrijving van het onderzoek noemt hoofdstuk 2 de voordelen van onderzoek dat gebaseerd is op gegevens uit de huisartspraktijk. Samengevat zijn dit de mogelijkheid om (1) informatie over de gezondheidstoestand voorafgaand aan de gebeurtenis te verzamelen, (2) een steekproef van personen te trekken die representatief is voor de getroffen bevolking en (3) longitudinale gegevens te genereren.
Hoofdstuk 3 beschrijft de gezondheidsproblemen van de primaire slachtoffers (met en zonder brandwonden) en een referentiegroep bestaande uit Volendamse leeftijdgenoten die niet rechtstreeks getroffen waren door de ramp. Alle cohorten werden gedurende vier jaar na de ramp gevolgd. Er werd verwacht dat er een toename zou zijn van psychische gezondheidsproblemen bij de primaire slachtoffers. Bovendien werd bij primaire slachtoffers met brandwonden een toename van lichamelijke problemen verwacht die met de bij de brand opgelopen verwondingen te maken hadden. In aanvulling hierop werd een toename van lichamelijke problemen bij overlevenden zonder brandwonden verwacht, aangezien voorgaande onderzoeken onder overlevenden van psychologische trauma’s aantoonden dat deze groep een slechtere gezondheidstoestand had dan degenen die daaraan niet hadden blootgestaan. De in hoofdstuk 3 beschreven studie toont aan dat in de periode na de ramp alle onderzoeksgroepen meer problemen kregen met de psychische gezondheid. De toename, waargenomen bij de slachtoffers met brandwonden, was significant groter dan bij slachtoffers zonder brandwonden, gedurende het eerste, tweede en derde jaar na de brand. Bij slachtoffers zonder brandwonden was, vergeleken met de referentiegroep, de toename in problemen met de psychische gezondheid significant hoger gedurende het eerste jaar na de brand. De studie liet ook zien dat er een significant hogere toename was van lichamelijke klachten na de ramp. Slachtoffers met brandwonden hadden na de brand significant meer contact met hun huisarts voor gezondheidsproblemen op het gebied van het bewegingsapparaat (derde en vierde jaar na de ramp), de huid (tweede jaar na de ramp) en de luchtwegen (eerste, tweede en derde jaar na de ramp). Slachtoffers zonder brandwonden hadden alleen significant meer contact met hun huisarts voor problemen van het bewegingsapparaat (eerste jaar na de ramp) en de huid (tweede jaar na de ramp). Deze toename was significant hoger dan bij de referentiegroep. In tegenstelling tot hetgeen werd verwacht, gaf het onderzoek geen duidelijk bewijs voor nadelige gezondheidseffecten op de lange termijn bij slachtoffers zonder brandwonden.
In hoofdstuk 4 worden de gezondheidsproblemen van secundaire slachtoffers van de ramp, d.w.z. de ouders van de primaire slachtoffers, onderzocht. De hypothese was dat het zorgen voor een kind met brandwonden een nadelig effect zou hebben op de gezondheid van de ouders, omdat het gezin voortdurend onder spanning staat. Er waren gegevens beschikbaar over één jaar voor de brand tot vier jaar na de brand. De analyse liet zien dat de gezondheid van de ouders van brandwondenslachtoffers op twee hoofdgebieden van die van andere ouders afweek, namelijk op het gebied van hart en bloedvaten en van de psychische gezondheid. Vergeleken met het jaar voorafgaande aan de ramp, was het aantal patiënten met problemen op het gebied van de psychische gezondheid significant hoger geworden bij ouders van brand-wondenslachtoffers gedurende het eerste en tweede jaar na de ramp, maar niet gedurende het derde en vierde jaar. Bij ouders van slachtoffers zonder brandwonden en bij de referentiegroep is geen significante toename aangetroffen in problemen met de psychische gezondheid. Naast een toename van psychische problemen werd na de brand bij alle onderzoeksgroepen een significante toename in problemen met hart en bloedvaten waargenomen. Deze toename was het hoogst bij ouders van slachtoffers met brandwonden, gevolgd door ouders van slachtoffers zonder brandwonden en de referentiegroep. In de jaren na de ramp was de toename bij ouders van slachtoffers met brandwonden significant hoger dan die bij de referentiegroep. Tussen ouders van slachtoffers zonder brandwonden en de referentiegroep werd geen significant verschil waargenomen. Verder bleek dat moeders van kinderen met brandwonden na de ramp een sterkere toename van psychische problemen vertoonden dan hun partners. Bovendien was het waarschijnlijker dat problemen met de psychische gezondheid na de ramp optraden bij ouders van kinderen met ernstige brandwonden (gemeten naar de totale verbrande oppervlakte bij het kind). Twee andere voorspellers – ziektekostenverzekering en of er sprake was van meer dan één kind dat bij de brand betrokken was – hadden echter geen significant verband met psychische problemen na de ramp. Ouders van kinderen met brandwonden hadden over het algemeen meer last van harten vaatproblemen na de ramp als zij onder het ziekenfonds vielen, hetgeen een indicator is voor een lagere sociaaleconomische status. Bovendien hadden moeders van verbrande kinderen meer kans op hart- en vaatproblemen na de ramp dan hun mannelijke partners. Daar staat tegenover dat noch de aard van de verwondingen van het kind (gemeten naar de totale verbrande oppervlakte), noch het aantal kinderen binnen het gezin dat door de brand is getroffen, een relatie vertoonde met de kans op problemen met hart en bloedvaten in de periode na de ramp.
In hoofdstuk 5 is onderzocht of ouders van bij de brand aanwezige jongeren na de brand vaker hypertensie ontwikkelden dan ouders van niet getroffen kinderen. De hypothese was dat deze ouders door de brand onder grote druk zijn komen te staan en dat dit een negatieve uitwerking op de bloeddruk van deze groep zou kunnen hebben. In dit onderzoek werden alleen ouders betrokken die voor de brand geen last hadden gehad van een hoge bloeddruk. De resultaten lieten zien dat ouders van slachtoffers van de brand gedurende de follow-up periode meer kans liepen een hoge bloeddruk te krijgen dan ouders van kinderen die niet rechtstreeks bij de ramp waren betrokken (na controle voor de effecten van geslacht, leeftijd, type verzekering, bestaande co-morbiditeit, de huisartsenpraktijk waarbij men is aangesloten, het aantal contacten gedurende de follow-up en al of niet éénouder zijn). Bovendien werden risicoverschillen onderzocht tussen de verschillende groepen ouders (ouders die een kind hadden verloren door de brand, ouders van kinderen met brandwonden en ouders van slachtoffers zonder brandwonden en de referentiegroep). De statistische analyse resulteerde niet in statistisch significante verschillen tussen de referentiegroep en deze groepen ouders. Ook werden er geen significante verschillen tussen de groepen onderling gevonden (ouders van kinderen met brandwonden,
zonder brandwonden en ouders die een kind hadden verloren door de brand).
In de studie in hoofdstuk 6 werden twee afhankelijke variabelen onderzocht: (1) het aantal contacten in de huisartsenpraktijk per jaar in het algemeen en (2) het aantal contacten voor problemen die met de psychische gezondheid te maken hadden (een subgroep van de eerste groep). In deze studie was, naast de primaire en secundaire slachtoffers en de Volendamse referentiegroep, ook een landelijke referentiegroep beschikbaar. De observatieperiode liep van één jaar voor tot drie jaar na de brand. Uit de studie bleek dat na de ramp het aantal contacten met de huisarts bij primaire slachtoffers met brandwonden significant was toegenomen, zowel op de korte termijn (eerste jaar na de ramp), als op de lange termijn (tweede en derde jaar na de ramp). Primaire slachtoffers zonder brandwonden en ouders van primaire slachtoffers bleken alleen op de korte termijn vaker contact met de huisarts te hebben gehad. Bij broers en zussen van primaire slachtoffers en de Volendamse referentiegroep was de ontwikkeling vergelijkbaar met die van de landelijke referentiegroep. Voor wat betreft het zorggebruik voor psychische gezondheidsproblemen, werden er bij primaire slachtoffers zonder brandwonden alleen korte termijneffecten gezien. Bij primaire slachtoffers met brandwonden waren de effecten van langere duur (ieder jaar na de ramp zichtbaar). Bij broers en zussen van primaire slachtoffers zijn geen significante effecten geconstateerd. Ouders van primaire slachtoffers vertoonden na de ramp een significante toename in gebruik voor psychische gezondheidsproblemen, voor alle jaren na de ramp. Het overlijden van een kind ten gevolge van de brand was een risicofactor voor een toename van het aantal contacten voor psychische gezondheids- problemen op korte termijn, bij ouders en broers en zussen van deze slachtoffers.
Hoofdstuk 7 gaat in op het gebruik van benzodiazepines (slaap- en kalmeringsmiddelen). Omdat rampen en stressvolle gebeurtenissen de kans op slaapproblemen en angsten verhogen, werd verwacht dat na de ramp ook het gebruik van benzodiazepines in Volendam was toegenomen. Hoewel benzodiazepines effectief zijn bij de behandeling van angsten en slaapproblemen, wordt het gebruik alleen aanbevolen voor een korte periode, omdat de middelen psychologische en lichamelijke afhankelijkheid kunnen veroorzaken wanneer ze lang worden gebruikt. Doel van het onderzoek was derhalve het aantal problematische gebruikers van benzodiazepines na de ramp vast te stellen. In deze studie zijn (op jaarbasis) twee indicatoren voor problematisch gebruik onderzocht: (1) het gebruik tijdens 3 aaneengesloten maanden of langer en (2) het gebruik van meer dan 90 standaard dagdoseringen. Omdat benzodiazepines met name aan volwassenen worden voorgeschreven, zijn in hoofdstuk 7 alleen de ouders van de primaire slachtoffers onderzocht. Deze ouders worden vergeleken met een Volendamse referentiegroep én een landelijke referentiegroep. De uitkomsten van het onderzoek toonden aan dat het benzodiazepinegebruik van ouders van bij de brand aanwezige jongeren en de Volendamse referentiegroep voor de brand vergelijkbaar was met het landelijk gebruik. Aan ouders van slachtoffers van de brand werden in het eerste jaar na de brand echter vaker benzodiazepines verstrekt dan aan de Volendamse leeftijdgenoten. Voor het tweede en derde jaar na de brand werden geen significante verschillen gevonden tussen deze twee groepen. Bij de landelijke referentiegroep en de Volendamse referentiegroep was het percentage gebruikers stabiel in de loop van de tijd. Op het gebied van problematisch gebruik konden tussen de groepen geen significante verschillen aangetoond worden. Daarnaast zijn de ouders van bij de brand aanwezige jongeren in een aparte analyse onderzocht. Deze analyse toonde aan dat ouders van slachtoffers met brandwonden over het algemeen vaker benzodiazepines gebruikten,
maar hierbij speelde het jaar van het onderzoek geen rol en dus was er geen verband met de brand. Echter, ouders die een kind hadden verloren door de brand, gebruikten vaker benzodiazepines tijdens het eerste en tweede jaar
na de brand, maar niet gedurende het derde jaar. Tussen vaders en moeders van de slachtoffers bestond geen statistisch significant verschil; in beide groepen was de toename van het aantal gebruikers na de brand even groot.
In hoofdstuk 8 worden de resultaten van bovenstaande studies samengevat en besproken. Dit hoofdstuk laat zien dat dit onderzoek een aantal sterke punten heeft. Ten eerste wordt in dit onderzoek niet alleen de nadruk op de psychische problematiek gelegd, maar zijn ook lichamelijke gezondheidsproblemen onderzocht. Ten tweede werd niet alleen de problematiek van primaire slachtoffers bestudeerd, maar ook die van secundaire slachtoffers. Dit is van groot belang omdat traumatische ervaringen van één gezinslid ook andere gezinsleden kunnen beïnvloeden. Gezinsleden gaan gedurende langere tijd intensief met het slachtoffer om. Vaak staan zij onder grote druk die voortkomt uit het helpen of hulp willen bieden aan de dierbare. Dit maakt ze kwetsbaar voor het ontstaan van psychische en lichamelijke gezondheidsproblemen. Voor dit laatste aspect was er tot nu toe maar nog weinig aandacht in de literatuur. Ten derde is de manier waarop in dit onderzoek gegevens zijn verzameld, betrekkelijk nieuw voor rampenonderzoek. Onderzoek dat gebaseerd is op bestaande registraties van zorgverleners heeft veel voordelen. Doordat deze gegevens regelmatig en systematisch worden verzameld (onafhankelijk van de ramp), zijn ze vaak ook beschikbaar over de periode voorafgaand aan de ramp. Daardoor kunnen veranderingen in gezondheid of zorgbehoefte geanalyseerd worden en is een soort ‘voormeting’ beschikbaar. Een ander voordeel is dat individuele getroffenen hierdoor niet nog eens extra belast hoeven te worden. Bovendien kunnen bij onderzoek in de huisartspraktijk vaak grote, voor de bevolking representatieve steekproeven getrokken worden. Verder is er bij onderzoek dat gebruik maakt van registraties geen sprake van geheugen-vertekening, zoals het bij enquêtes wel het geval kan zijn. Natuurlijk heeft deze onderzoeksmethode ook beperkingen. Huisartsen kennen hun patiënten en weten wie getroffen is door de ramp en wie niet. Ook weten zij dat er de mogelijkheid bestaat dat bepaalde gezondheidsproblemen bij specifieke groepen eerder zouden kunnen optreden dan bij anderen. Daarnaast wordt er voor onderzoek in de huisartspraktijk met behulp van de International Classification of Primary Care gewerkt. Dit heeft een groot voordeel: alle gezondheidsproblemen worden op een uniforme manier geregistreerd. Een nadeel is echter dat de ‘medische realiteit’ gereduceerd wordt en (op basis van de ICPC-code alleen) de oorzaak van een gezondheidsprobleem soms niet te achterhalen is. Een laatste nadeel van het gebruik van ICPC-codes is dat het benoemen van psychische problemen na een ramp kan worden belemmerd, omdat het classificatiesysteem niet gedetailleerd genoeg is. Hiervoor zijn diagnostische interviews of vragenlijsten beter geschikt.
In hoofdstuk 8 worden ook de implicaties van de resultaten van de studies voor het nazorgbeleid na rampen en voor de patiëntenzorg besproken. Drie aspecten worden in deze context als belangrijk beschouwd. Het eerste aspect betreft de ‘timing’ van interventies: een belangrijk boodschap van dit proefschrift is dat de meeste effecten tijdens het eerste jaar na de ramp optreden. Ten tweede moeten ‘verborgen slachtoffers’ niet over het hoofd worden gezien. De nazorg moet niet alleen worden gericht op diegenen die lichamelijk letsel oplopen bij een ramp, maar ook op andere overlevenden en betrokkenen die door de ramp (op korte én op lange termijn) zijn blootgesteld aan stress en spanning. Ten derde hebben huisartsen na een ramp extra ondersteuning nodig omdat zij na een ramp vaak niet alleen geconfronteerd zijn met een hoge werkdruk, maar ook met de sterk veranderde medische en psychosociale behoeften van hun patiënten.