Auteur: Anne M. Eskes
Promotiejaar: 2012
Samenvatting:
Zorgverleners dragen de verantwoordelijkheid om beslissingen van de best mogelijke
kwaliteit te maken. Deze beslissingen zijn direct van invloed op de gezondheid van de
patiënt. Echter in de dagelijkse praktijk is het onduidelijk wat goede kwaliteit exact
inhoudt. Dit is voornamelijk het geval op het gebied van wondzorg. De kwaliteit van
zorg wordt beïnvloed door de grote variatie in wondtypes, persoonlijke voorkeuren
van artsen en verpleegkundigen en de competenties waarover de zorgverleners
beschikken. In deze situatie is het aannemelijk dat deze variatie kan leiden tot
suboptimale zorg voor patiënten met wonden en is het een ware uitdaging om
evidence-based beslissingen te nemen. Dit proefschrift draagt bij aan de kennis en
promotie van evidence-based besluitvorming om verschillende vormen van variatie te
verminderen in wondzorg.
In Hoofdstuk 2 wordt een grote variatie tussen en binnen Nederlandse ziekenhuizen
in de lokale behandeling van donorplaatsen na split-skin grafting beschreven. Slechts
32% van de deelnemende centra bleken een protocol voor de behandeling van de
donorplaatsen te hebben. De vijf meest gebruikte materialen waren folies (58%),
alginaten (46%), hydrofibers (32%), siliconen (26%) en gazen (19%). Als primair verband
werden alginaten het meest gebruikt (46%) en als secundair verband folies (27%).
Vervolgens hebben we op basis van vier gevonden systematische literatuuroverzichten
een evidence-based aanbeveling kunnen doen: verbandmaterialen die een vochtig
milieu creëren zijn aan te bevelen voor de behandeling van donorplaatsen. Er ontbreken
echter richtlijnen voor de behandeling van donorplaatsen en daarom pleiten wij voor
een evidence-based richtlijn gericht op acute wonden, inclusief donorplaatsen. Deze
richtlijn zou de variatie in wondzorg kunnen verminderen en de kwaliteit van zorg voor
dit type wonden in de toekomst verbeteren.
De afwezigheid van bruikbare en betrouwbare classificatieschema’s is mogelijk
ook één van de redenen waarom de huidige behandeling nog niet gestandaardiseerd
is. Vandaar dat wij in Hoofdstuk 3 onderzochten of het Rood-Geel-Zwart schema
bruikbaar is om donorplaatsen op een uniforme manier te beoordelen. Het Rood-Geel-
Zwart schema is een bekend en gevalideerd schema om chronische en acute wonden
te classificeren, maar nog niet voor donorplaatsen. Daarom nodigden wij internationale
bekende onderzoekers, chirurgen, gespecialiseerde wondverpleegkundigen en
chirurgische verpleegkundigen uit om digitale foto’s te beoordelen van donorplaatsen
in verschillende fasen van het wondgenezingsproces. De beoordeling van de
gespecialiseerd wondverpleegkundigen kwam redelijk overeen, maar chirurgen,
verpleegkundigen en onderzoekers hadden er meer moeite mee. Hieruit blijkt dat het
Rood-Geel-Zwart schema niet bruikbaar is om donorplaatsen op een uniforme manier
te beoordelen.
Een andere reden voor praktijkvariatie is het ontbreken van overtuigend
wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van verbandmaterialen. In Hoofdstuk
4 wordt het beschikbare wetenschappelijke bewijs over de effectiviteit van zes
commercieel beschikbare verbandmaterialen (alginaten, gazen, folies, hydrocolloïden,
hydrofibers en siliconen) beoordeeld voor de behandeling van donorplaatsen na
een split-skin graft. Op basis van 18 gerandomiseerde klinische trials (RCT’s) bleken
gaasverbanden het meest onderzocht te zijn. Gaasverbanden zorgen echter voor een
langere wondgenezingstijd en hoge pijnscores. Vandaar dat gaasverbanden voor de
behandeling van donorplaatsen afgeraden moeten worden. Ook hydrocolloïden en
folies zijn redelijk onderzocht. Deze verbanden lijken effectief te zijn in het versnellen
van wondgenezing en het verminderen van pijn. Vanwege het gebrek aan sterk bewijs
is er behoefte aan een goed uitgevoerde RCT om deze bevindingen te onderbouwen.
Het ontwerpen en uitvoeren van RCT’s in wondzorg is een uitdaging omdat er een
grote variatie is in wondtypes, verbandmaterialen en patiënten. Daardoor hebben
we getracht de minimale vereisten voor goed uitgevoerde RCT’s in wondzorg
te beschrijven en een schema gemaakt hoe om te gaan met de belangrijkste
methodologische problemen (Hoofdstuk 5).
Vanwege de grote variatie in behandelopties (Hoofdstuk 2), de gebrekkige
hoeveelheid bewijs gevonden in het systematische literatuuroverzicht (Hoofdstuk
4) en gebruikmakend van het opgestelde schema (Hoofdstuk 5), hebben we een
nieuwe RCT opgezet en uitgevoerd. Het protocol en de resultaten van de 6-armige
RCT, uitgevoerd in 14 centra, genaamd “de Rembrandt trial”, staan beschreven
in Hoofdstuk 6 en Hoofdstuk 7. Het acroniem staat voor “Recognizing Effective
Materials by Randomizing and Assessing New Donorsite Treatments”. In deze studie
vergeleken we de vijf meest gebruikte verbandmaterialen in Nederland (alginaten,
folies, gazen, hydrofibers en siliconen) plus het meeste veelbelovende verband op
basis van de literatuur, namelijk hydrocolloïden. In deze trial kregen 289 patiënten
een behandeling toegewezen. Tijd tot complete wondgenezing was één week korter
bij het gebruik van hydrocolloïden in vergelijking met alle andere producten. Over
het algemeen genomen waren pijnscores laag en enigszins lager in de foliegroep.
Patiënten die behandeld werden met gaasverbanden hadden een twee maal hogere
kans op een infectie van de donorplaats in vergelijking met de andere behandelingen.
Patiënten die behandeld werden met folie waren minder tevreden over de kwaliteit van
het litteken. Op basis van deze resultaten bevelen we het gebruik van hydrocolloïden
aan vanwege een snellere wondgenezing en een laag infectierisico. We raden gazen
af in verband met het verhoogde infectierisico.
In de Rembrandt trial hebben we gevonden dat patiënten minder tevreden
waren over het litteken bij het gebruik van folie. Deze verschillen werden echter
niet bevestigd door de beoordeling van zorgverleners. Zij vonden namelijk geen
verschillen tussen de verbandmaterialen in de kwaliteit van het litteken.
Daarom onderzochten wij in Hoofdstuk 8 of de beoordeling van de cosmetische uitkomst van
het litteken veroorzaakt door de donorplaats overeenkomt tussen zorgverleners en
patiënten. Hiervoor maakten wij gebruik van een bestaande littekenschaal, namelijk
de Patient Observer Scar Assessment Scale (POSAS), bestaande uit zeven items.
Daarnaast onderzochten we ook welke onderdelen van deze schaal de algemene
tevredenheid het meest beïnvloeden. Zorgverleners en patiënten classificeerden de
littekens van de donorplaats in vivo. De beste interobserver-overeenstemming werd
gevonden voor het onderdeel “algemene tevredenheid”, maar de overeenstemming
was slechts redelijk. De overeenstemming voor de overige onderdelen was zelfs
slecht. Jeuk en reliëf voorspelden de algemene tevredenheid van patiënten het beste.
Voor zorgverleners waren pigmentatie en plooibaarheid van het litteken de sterkste
voorspellende onderdelen voor hun “algemene tevredenheid”. Op basis van de POSAS
blijkt dat patiënten en zorgverleners dus verschillende littekenkarakteristieken van
belang vinden. Daarom moeten patiëntenvoorkeuren meegenomen worden in de
besluitvorming omtrent behandelkeuzes en de toepassing van littekenpreventie.
In dit proefschrift hebben we nieuw wetenschappelijk bewijs gegenereerd dat ook
bekend zou moeten zijn bij alle belanghebbenden in wondzorg. Om deze reden hebben
wij in Hoofdstuk 9 een nationale inventarisatie uitgevoerd bij 262 belanghebbenden
bij wie werd nagegaan welke soort antiseptische verbanden in de praktijk als eerste
keus gebruikt werden bij de behandeling van wonden. Verder werd onderzocht in
hoeverre men op de hoogte is van het beschikbare bewijs voor het gebruik van deze
verbanden. Artsen hadden een voorkeur voor conventionele antiseptische verbanden
(bijv. jodium), terwijl gespecialiseerde wondverpleegkundigen en productexperts van
wondfabrikanten een voorkeur hadden voor de modernere verbanden (bijv. zilver).
De meeste betrokkenen beschouwden de zilverbevattende verbanden als evidencebased,
wat niet in overeenstemming is met de wetenschappelijke literatuur. Vooral
chirurgische verpleegkundigen en productexperts van wondfabrikanten waren
niet op de hoogte van, of gebruikten nooit, de Cochrane Library. Deze resultaten
geven aan dat beschikbaar wetenschappelijk bewijs in wondzorg niet bij alle
betrokkenen voldoende bekend is, terwijl dit een vereiste is voor evidence-based
besluitvorming. Gespecialiseerde wondverpleegkundigen waren beter op de hoogte
zijn van beschikbaar wetenschappelijk bewijs. Echter bestaan er grote verschillen in
competenties en opleidingsniveaus tussen deze gespecialiseerde verpleegkundigen. In
Hoofdstuk 10 hebben we een e-Delphi studie uitgevoerd om consensus te bereiken
tussen zorgprofessionals over de ideale competenties die wondverpleegkundigen nodig
hebben. Competenties gericht op professionele kennis en expertise, ethische integriteit
en patiëntentoewijding werden het meest belangrijk geacht. De complete set aan
competenties zijn mogelijk bruikbaar in de toekomst, omdat wondverpleegkundigen
in toenemende mate te maken krijgen met nieuwe verantwoordelijkheden en
taakverschuiving.
Gebaseerd op onze bevindingen in dit proefschrift pleiten wij voor een meer
systematische productie en gebruik van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse
praktijk door zorgverleners. Dit kan de patiëntenzorg verbeteren. Er zijn veel
mogelijkheden en uitdagingen in evidence-based wondzorg. Ondanks dat het een
hele klus kan zijn, is het de uitdaging meer dan waard!